กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์ รหัส กปท. L8282

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการฝากครรภ์ดี มีคุณภาพ หมู่4 เทศบาลตำบลโคกโพธิ์ ปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกโพธิ์
3.
หลักการและเหตุผล

ในปีงบประมาณ 2564 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกโพธิ์ มีหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ 11 ราย ฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 12 สัปดาห์ เพียง 5 ราย (ร้อยละ 45.45) ซึ่งเกณฑ์ตัวชี้วัดยุทธศาสตร์ คือร้อยละ 70 และเป็นการตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหลายด้านได้แก่มารดามีเบาหวานขณะตั้งครรภ์ 1 ราย (ร้อยละ 9.00) ตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี 3 ราย (ร้อยละ 27.00) ตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 18 ปี 4 ราย (ร้อยละ36.00) อายุต่ำสุด คือ 13 ปี มี 1 ราย ต้องออกจากระบบการศึกษามาศึกษาต่อนอกระบบซึ่งมารดาที่ตั้งครรภ์ในช่วงวัยรุ่นยังขาดความรู้และประสบการณ์ในการดูแลตนเองขณะตั้งครรภ์เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะส่งผลกระทบต่อการเจริญเติบโตพัฒนาการทางสมอง และระบบประสาทของเด็กส่งผลให้เด็กมีปัญหาด้านพัฒนาการสติปัญญาพฤติกรรมและอารมณ์ตามมา รวมถึงกระทบต่อปัญหาสุขภาพร่างกาย จิตใจและสังคม ต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. หญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธ์ได้มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์และการดูแลตนเองหลังคลอดได้
    ตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธ์ุได้มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฎิบัติตัวขณะตั้งครรภ์และการดูแลนเองหลังคลอดได้มากว่าร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. หญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธ์มาฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์และการฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์มากขึ้น
    ตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธ์มาฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์และการฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์มากกว่าร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมชี้แจงโครงการฯ
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คนๆละ 25 บาท
      เป็นเงิน 875 บาท
    2. ค่าป้ายโครงการฯ ขนาด1.5 ม.x 3 ม.จำนวน 1ผืน x500 บาท
      เป็นเงิน 500 บาท
    งบประมาณ 1,375.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้หญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธ์ในพื้นที่
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อ X 25บาท x 80 คน เป็นเงิน4,000บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ x 50 บาท x 80 คน เป็นเงิน4,000บาท
    3. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมงๆละ 600 บาทX 1 วันเป็นเงิน 3,000 บาท
    4. ค่ากระเป๋า/ค่าเอกสารการอบรม จำนวน 80 ชุด ชุดละ 120 บาทเป็นเงิน 9,600 บาท
    5. ค่าวัสดุสำนักงาน เป็นเงิน 3,000 บาท
    งบประมาณ 23,600.00 บาท
  • 3. รณรงค์ให้หญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธ์ในพื้นที่มาฝากครรภ์ก่อน12สัปดาห์และครบ 5ครั้งตามเกณฑ์
    รายละเอียด
    1. ค่าป้ายโครงการฯพร้อมติดตั้งขนาด 2 ม.x 3 ม.จำนวน 2 ผืนx 3,500 บาท
      เป็นเงิน 7,000 บาท
    2. ค่าเอกสารแผ่นพับให้ความรู้ จำนวน 300 แผ่นๆละ 2 บาท เป็นเงิน 600 บาท
    งบประมาณ 7,600.00 บาท
  • 4. เยี่ยมหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงและมารดาและทารกหลังคลอด
    รายละเอียด

    ค่าชุดเยี่ยมหญิงหลังคลอด15ชุดๆ300บาท เป็นเงิน

    งบประมาณ 4,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 4 เทศบาลตำบลโคกโพธิ์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 37,075.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. หญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธ์ได้มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์และการดูแลตนเองหลังคลอดได้อย่างถูกต้อง
  2. หญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธ์มาฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์และการฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์มากขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์ รหัส กปท. L8282

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์ รหัส กปท. L8282

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 37,075.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................