กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ รหัส กปท. L6959

อำเภอบาเจาะ จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการหญิงยุคใหม่ใสใจมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ตำบลลุโบะสาวอ ปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลุโบะสาวอ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่ตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในระยะเริ่มแรก ได้รับการรักษาทันท่วงที
    ตัวชี้วัด : 2. หญิงวัยเจริญพันธ์ที่ตรวจพบมะเร็งปากมดลูก ในระยะเริ่มแรก ได้รับการรักษาทันท่วงที
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อให้หญิงวัยเจริญพันธ์ุที่ตรวจพบเป็นมะเร็งเต้านม ในระยะแรก ได้รับการรักษาทันท่วงที
    ตัวชี้วัด : เพื่อให้หญิงวัยเจริญพันธ์ุที่ตรวจพบเป็นมะเร็งเต้านม ในระยะแรก ได้รับการรักษาทันท่วงที
    ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1อบรมให้ความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมพร้อมรณรงค์มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม
    รายละเอียด

    อบรมให้ความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมแก่หญิงวัยเจริญพันธ์ุอายุ 30-60 ปีจำนวน 180 คน โดยแบ่งเป็น 3 รุ่น รุ่นละ 60 คน ประมาณการค่าใช้จ่ายในกิจกรรม รุ่นที่ 1จำนวน 60 คน รวมเป็นเงิน13,000.00 บาท 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน3,000.00 บาท 2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อๆ ละ 50 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน3,000.00 บาท 3. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ เป็นเงิน1,000.00 บาท 4. ค่าจัดทำเอกสารสำหรับการอบรม จำนวน 60 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน3,000.00 บาท 5. ค่าอุปกรณ์สำหรับผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 60 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน3,000.00 บาท รุ่นที่ 2จำนวน 60 คน รวมเป็นเงิน12,000.00 บาท 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน3,000.00 บาท 2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อๆ ละ 50 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน3,000.00 บาท 3. ค่าจัดทำเอกสารสำหรับการอบรม จำนวน 60 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน3,000.00 บาท 4. ค่าอุปกรณ์สำหรับผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 60 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน3,000.00 บาท รุ่นที่ 3จำนวน 60 คน รวมเป็นเงิน12,000.00 บาท 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน3,000.00 บาท 2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อๆ ละ 50 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน3,000.00 บาท 3. ค่าจัดทำเอกสารสำหรับการอบรม จำนวน 60 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน3,000.00 บาท 4. ค่าอุปกรณ์สำหรับผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 60 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน3,000.00 บาท ประมาณการค่าใช้จ่ายในกิจกรรม จำนวน37,000.00 บาท(-สามหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน-)

    งบประมาณ 37,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 ผลิตแผ่นพับวิธีการมะเร็งเต้านม
    รายละเอียด

    ผลิตแผ่นพับวิธีการมะเร็งเต้านม จำนวน 500แผ่น ประมาณการค่าใช้จ่ายในกิจกรรม 1) ค่าแผ่นพับแผ่นละ 5 บาท จำนวน 500 แผ่น เป็นเงิน2,500.00บาท

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลุโบะสาวอ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 39,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. หญิงวัยเจริญพันธ์ุอายุ 30-60 ปี ได้รับการตรวจมะเร็งปากมดลูกร้อยละ 25
  2. กลุ่มเป้าหมายสามารถตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเองได้ถูกต้อง
  3. กลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบเป็นมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ได้รับการรักษาทันท่วงที
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ รหัส กปท. L6959

อำเภอบาเจาะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ รหัส กปท. L6959

อำเภอบาเจาะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 39,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................