กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการแก้ไขปัญหาสารเคมีตกค้างในเกษตรกรพื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท อำเภอกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี ประจำปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อแก้ปัญหาเกษตรกรที่ตรวจพบปริมาณสารเคมีตกค้างเกินกว่ามาตรฐาน ให้ได้รับการรักษาด้วยสมุนไพลรางจืดทุกราย
    ตัวชี้วัด : เกษตรกรที่ตรวจพบปริมาณสารเคมีในเลือดระดับมีความเสี่ยงและไม่ปลอดภัย ได้รับการรักษาด้วยสมุนไพรรางจืดชนิดแคปซูล จนมีผลเลือดปกติหรือปลอดภัยทุกราย
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. 2. เพื่อลดจำนวนเกษตรกรกลุ่มเสี่ยงที่มีค่าสารเคมีตกค้างเกิดกว่ามาตรฐาน
    ตัวชี้วัด : จำนวนเกษตรกรกลุ่มเสี่ยงที่มีค่าสารเคมีตกค้างเกิดกว่ามาตรฐานลดลง
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การตรวจคัดกรองสารเคมีในเลือดเกษตรกร (งบประมาณเงินบำรุงของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท)
    รายละเอียด
    1. กำหนดกลุ่มเป้าหมาย พร้อมแจ้งกำหนดวันตรวจคัดกรองสารเคมีในเลือด โดยใช้หนังสือเชิญระบุกลุ่มเป้าหมายเฉพาะราย ผ่าน อสม. แต่ละหมู่ โดยกำหนดเป้าหมายในการเชิญเข้ารับการตรวจคัดกรองหมู่ละ 40 คน รวมทั้งสิ้น 200 คน ในช่วงเดือนมีนาคม – เมษายน 2564   2. จัดทำแผนกำหนดวันตรวจคัดกรองสารเคมีในเลือด ทั้ง 5 หมู่บ้าน   3. การประเมินความเสี่ยงในการทำงานของเกษตรกรจากการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช โดยใช้แบบประเมิน นบก. 1-56 พร้อมสรุปข้อมูลจัดทำทะเบียน ข้อมูลสถิติพื้นฐานอาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อม: ด้านเกษตรกรรมตามแบบฟอร์ม OEHP   4. ตรวจคัดกรองสารเคมีตกค้างในเลือด โดยใช้ชุดทดสอบโคลีนเอสเตอเรส   5. แจ้งผลการตรวจคัดกรองผ่านผู้ประสานงานในแต่ละหมู่ โดยจัดทำเป็นเอกสารสรุปผลการตรวจคัดกรอง (แจ้งผลผ่านประธาน อสม. แต่ละหมู่)
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรกลุ่มเสี่ยงและไม่ปลอดภัย (งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าอุแท
    รายละเอียด
    1. อบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรกลุ่มเสี่ยงและไม่ปลอดภัยที่เข้ารับการรักษาด้วยสมุนไพรรางจืดชนิดแคปซูล เรื่อง อันตรายและการป้องกันอันตรายจากการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช และความรู้เรื่องสมุนไพรรางจืดและการรับประทานยาสมุนไพรรางจืด เป็นเวลา 2 ชั่วโมง โดยจัดอบรม จำนวน 2 วันๆ ละ 50 คน พร้อมทำแบบทดสอบความรู้ก่อน – หลัง การอบรม จำนวน 20 ข้อ งบประมาณ กิจกรรมที่ 2 อบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรกลุ่มเสี่ยงและไม่ปลอดภัย
    2. ค่าป้ายรณรงค์ให้ความรู้ แบบโรอัพ ขนาด 60 x 160 ซม. ราคา 1,700 บาท จำนวน 1 ป้าย          เป็นเงิน 1,700 บาท
    3. ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 120 x 200 ซม. จำนวน 1 ป้าย                                         เป็นเงิน    500 บาท
    4. เอกสารประกอบการอบรมฯ จำนวน 100 ชุดๆ ละ 50 บาท                                                 เป็นเงิน 5,000 บาท
    5. ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมการอบรมฯ จำนวน 100 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 25 บาท                              เป็นเงิน  2,500 บาท
    6. ค่าวิทยากรอบรมผู้เข้าร่วมโครงการฯ จำนวน 4 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท                                      เป็นเงิน  2,400 บาท
    งบประมาณ 12,100.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 การแก้ไขปัญหาสารเคมีตกค้างในเกษตรกรด้วยสมุนไพรจางจืด (งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าอุแท)
    รายละเอียด
    1. กำหนดวันจัดกิจกรรมแก้ไขปัญหาสารเคมีตกค้างในเกษตรกร ในช่วงเดือนมิถุนายน – กรกฎาคม 2564 โดยใช้หนังสือเชิญกลุ่มเป้าหมายที่มีผลการตรวจพบปริมาณสารเคมีตกค้างเกิดกว่ามาตรฐาน ในระดับมีความเสี่ยงและไม่ปลอดภัย เข้ารับการรักษาสารเคมีตกค้าง ที่ รพ.สต.ท่าอุแท ด้วยสมุนไพรรางจืดชนิดแคปซูล โดยให้รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 - 3 ครั้ง เป็นเวลา 10 วัน พร้อมทั้งบันทึกผลการตรวจและการจ่ายยา ในคู่มือเฝ้าระวังสารเคมีตกค้างในเกษตรกร เพื่อติดตามผลการรักษาทุกราย   2. ติดตามเจาะเลือดซ้ำในกลุ่มเสี่ยงที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในระดับเกิดกว่ามาตรฐาน หลังการได้รับการรักษา โดยใช้ชุดทดสอบโคลีนเอสเตอเรส และติดตามจนกว่าระดับสารเคมีอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือครบระยะเวลาดำเนินงานโครงการฯ จำนวน 1 เดือน

    * แผนการดำเนินงานปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม * งบประมาณ กิจกรรมที่ 3 การแก้ไขปัญหาสารเคมีตกค้างในเกษตรกรด้วยสมุนไพรจางจืด 1. ค่าสมุนไพรรางจืด ชนิดแคปซูล ขนาด 300 mg. จำนวน 100 กระป๋อง (กระป๋อง 60 เม็ด) ราคากระป๋องละ 100  บาท              เป็นเงิน 10,000 บาท

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท หมู่ที่ 1,2,3,4 และ 7

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 22,100.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เกษตรกรมีความรู้ในการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช และสามารถป้องกันอันตรายจากการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชได้อย่างถูกต้อง
  2. จำนวนเกษตรกรที่มีค่าสารเคมีตกค้างในเลือดเกิดกว่ามาตรฐานลดลง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 22,100.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................