แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อแก้ปัญหาเกษตรกรที่ตรวจพบปริมาณสารเคมีตกค้างเกินกว่ามาตรฐาน ให้ได้รับการรักษาด้วยสมุนไพลรางจืดทุกรายตัวชี้วัด : เกษตรกรที่ตรวจพบปริมาณสารเคมีในเลือดระดับมีความเสี่ยงและไม่ปลอดภัย ได้รับการรักษาด้วยสมุนไพรรางจืดชนิดแคปซูล จนมีผลเลือดปกติหรือปลอดภัยทุกรายขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
-
2. 2. เพื่อลดจำนวนเกษตรกรกลุ่มเสี่ยงที่มีค่าสารเคมีตกค้างเกิดกว่ามาตรฐานตัวชี้วัด : จำนวนเกษตรกรกลุ่มเสี่ยงที่มีค่าสารเคมีตกค้างเกิดกว่ามาตรฐานลดลงขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. การตรวจคัดกรองสารเคมีในเลือดเกษตรกร (งบประมาณเงินบำรุงของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท)รายละเอียด
- กำหนดกลุ่มเป้าหมาย พร้อมแจ้งกำหนดวันตรวจคัดกรองสารเคมีในเลือด โดยใช้หนังสือเชิญระบุกลุ่มเป้าหมายเฉพาะราย ผ่าน อสม. แต่ละหมู่ โดยกำหนดเป้าหมายในการเชิญเข้ารับการตรวจคัดกรองหมู่ละ 40 คน รวมทั้งสิ้น 200 คน ในช่วงเดือนมีนาคม – เมษายน 2564 2. จัดทำแผนกำหนดวันตรวจคัดกรองสารเคมีในเลือด ทั้ง 5 หมู่บ้าน 3. การประเมินความเสี่ยงในการทำงานของเกษตรกรจากการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช โดยใช้แบบประเมิน นบก. 1-56 พร้อมสรุปข้อมูลจัดทำทะเบียน ข้อมูลสถิติพื้นฐานอาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อม: ด้านเกษตรกรรมตามแบบฟอร์ม OEHP 4. ตรวจคัดกรองสารเคมีตกค้างในเลือด โดยใช้ชุดทดสอบโคลีนเอสเตอเรส 5. แจ้งผลการตรวจคัดกรองผ่านผู้ประสานงานในแต่ละหมู่ โดยจัดทำเป็นเอกสารสรุปผลการตรวจคัดกรอง (แจ้งผลผ่านประธาน อสม. แต่ละหมู่)
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรกลุ่มเสี่ยงและไม่ปลอดภัย (งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าอุแทรายละเอียด
- อบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรกลุ่มเสี่ยงและไม่ปลอดภัยที่เข้ารับการรักษาด้วยสมุนไพรรางจืดชนิดแคปซูล เรื่อง อันตรายและการป้องกันอันตรายจากการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช และความรู้เรื่องสมุนไพรรางจืดและการรับประทานยาสมุนไพรรางจืด เป็นเวลา 2 ชั่วโมง โดยจัดอบรม จำนวน 2 วันๆ ละ 50 คน พร้อมทำแบบทดสอบความรู้ก่อน – หลัง การอบรม จำนวน 20 ข้อ งบประมาณ กิจกรรมที่ 2 อบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรกลุ่มเสี่ยงและไม่ปลอดภัย
- ค่าป้ายรณรงค์ให้ความรู้ แบบโรอัพ ขนาด 60 x 160 ซม. ราคา 1,700 บาท จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 1,700 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 120 x 200 ซม. จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท
- เอกสารประกอบการอบรมฯ จำนวน 100 ชุดๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
- ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมการอบรมฯ จำนวน 100 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าวิทยากรอบรมผู้เข้าร่วมโครงการฯ จำนวน 4 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
งบประมาณ 12,100.00 บาท - 3. กิจกรรมที่ 3 การแก้ไขปัญหาสารเคมีตกค้างในเกษตรกรด้วยสมุนไพรจางจืด (งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าอุแท)รายละเอียด
- กำหนดวันจัดกิจกรรมแก้ไขปัญหาสารเคมีตกค้างในเกษตรกร ในช่วงเดือนมิถุนายน – กรกฎาคม 2564 โดยใช้หนังสือเชิญกลุ่มเป้าหมายที่มีผลการตรวจพบปริมาณสารเคมีตกค้างเกิดกว่ามาตรฐาน ในระดับมีความเสี่ยงและไม่ปลอดภัย เข้ารับการรักษาสารเคมีตกค้าง ที่ รพ.สต.ท่าอุแท ด้วยสมุนไพรรางจืดชนิดแคปซูล โดยให้รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 - 3 ครั้ง เป็นเวลา 10 วัน พร้อมทั้งบันทึกผลการตรวจและการจ่ายยา ในคู่มือเฝ้าระวังสารเคมีตกค้างในเกษตรกร เพื่อติดตามผลการรักษาทุกราย 2. ติดตามเจาะเลือดซ้ำในกลุ่มเสี่ยงที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในระดับเกิดกว่ามาตรฐาน หลังการได้รับการรักษา โดยใช้ชุดทดสอบโคลีนเอสเตอเรส และติดตามจนกว่าระดับสารเคมีอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือครบระยะเวลาดำเนินงานโครงการฯ จำนวน 1 เดือน
* แผนการดำเนินงานปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม * งบประมาณ กิจกรรมที่ 3 การแก้ไขปัญหาสารเคมีตกค้างในเกษตรกรด้วยสมุนไพรจางจืด 1. ค่าสมุนไพรรางจืด ชนิดแคปซูล ขนาด 300 mg. จำนวน 100 กระป๋อง (กระป๋อง 60 เม็ด) ราคากระป๋องละ 100 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
งบประมาณ 10,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
พื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท หมู่ที่ 1,2,3,4 และ 7
รวมงบประมาณโครงการ 22,100.00 บาท
- เกษตรกรมีความรู้ในการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช และสามารถป้องกันอันตรายจากการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชได้อย่างถูกต้อง
- จำนวนเกษตรกรที่มีค่าสารเคมีตกค้างในเลือดเกิดกว่ามาตรฐานลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................