กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการวัยเรียนวัยใส ห่างไกลยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนพัฒนศาสตร์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1 เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เรื่อง ยาเสพติด และสามารถป้องกันตนเองไม่ให้ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติดได้ ข้อที่ 2 เพื่อให้นักเรียนเผยแพร่ความรู้เรื่อง ยาเสพติด และวิธีป้องกันตนเองไม่ให้ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติดในโรงเรียนและชุมชนได้ ข้อที่ 3 เพื่อให้นักเรียนใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ ห่างไกลจากยาเสพติด
    ตัวชี้วัด : นักเรียนร้อยละ 80 มีความรู้ เรื่อง ยาเสพติด และสามารถป้องกันตนเองไม่ให้ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติดได้ นักเรียนร้อยละ 80 เผยแพร่ความรู้เรื่อง ยาเสพติด และวิธีป้องกันตนเองไม่ให้ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติดในโรงเรียนและชุมชนได้ นักเรียนร้อยละ 85 ใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ ห่างไกลจากยาเสพติด
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การอบรม การจัดบอร์ดความรู้ และการจัดกิจกรรมส่งเสริมการใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์
    รายละเอียด
    1. กำหนดแผนงาน โครงการ กิจกรรม และเสนอโครงการ
    2. จัดเตรียมสื่อ เอกสาร และอุปกรณ์ประกอบการอบรม การจัดบอร์ดความรู้ และการจัดกิจกรรมส่งเสริมการใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์
    3. จัดอบรมให้ความรู้ เรื่อง ยาเสพติด ระดับชั้น ป. 4 - ป. 6
    4. จัดบอร์ดความรู้ เรื่อง ยาเสพติด ระดับชั้น ป. 4 - ป. 6
    5. จัดกิจกรรมส่งเสริมการใช้เวลาว่างของนักเรียนให้เกิดประโยชน์  ประกอบด้วย

    - กิจกรรมจับเข่าคุยพิษภัยของบุหรี่ ระดับชั้น ป. 4 - ป. 6 - กิจกรรมการเป้าหมายชีวิต ห่างไกลสิ่งเสพติด ระดับชั้น ป.4-ป.6 - กิจกรรมคาถาชีวิตทรงพลัง ระดับชั้น ป.4-ป.6           6. การเดินรณรงค์ต่อต้านยาเสพติดในโรงเรียนและชุมชน ระดับชั้น ป. 4 - ป. 6 7. สรุปและประเมินผล 1. จัดอบรมให้ความรู้ เรื่อง ยาเสพติด ระดับชั้น ป. 4 - ป. 6 1.1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับนักเรียนชั้น ป. 4 - ป. 6 จำนวน 320 คน

    1.2 ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท
    1.3 วัสดุประชาสัมพันธ์โครงการวัยเรียนวัยใส ห่างไกลยาเสพติดเช่น
    - ไวนิลโครงการ 2. จัดบอร์ดความรู้ เรื่อง ยาเสพติด ระดับชั้น ป.4-ป.6 2.1 วัสดุและอุปกรณ์ในการจัดบอร์ดความรู้ เรื่อง ยาเสพติด
    - ไวนิลเรื่อง ยาเสพติด จำนวน 3  แผ่น

    • อาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับนักเรียนนักจัดบอร์ดความรู้ จำนวน 19  คน 3.จัดกิจกรรมส่งเสริมการใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ประกอบด้วย
    • กิจกรรมจับเข่าคุยพิษภัยของบุหรี่ ระดับชั้น ป. 4 - ป. 6
    • กิจกรรมการเป้าหมายชีวิต ห่างไกลสิ่งเสพติด ระดับชั้น ป.4-ป.6
    • กิจกรรมคาถาชีวิตทรงพลัง ระดับชั้น ป.4-ป.6 3.1 วัสดุและอุปกรณ์ในการจัดกิจกรรมทั้ง 3 กิจกรรม
      จำนวน 320 คน
    • ค่าตอบแทนวิทยากร/จัดกิจกรรม จำนวน 2 คนๆ ละ 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์การจัดกิจกรรม 3 กิจกรรม
    1. การเดินรณรงค์ต่อต้านยาเสพติด ระดับชั้น ป.4-ป.6 4.1 วัสดุประชาสัมพันธ์ในการเดินรณรงค์ต่อต้านยาเสพติดในโรงเรียนและชุมชน เช่น

    - ค่าใช้จ่าย ในการจัดทำเอกสารเผยแพร่ความรู้ในชุมชน

    4.2 อาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับนักเรียนชั้น ป.4-ป.6จำนวน 50 คน ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม นักเรียนชั้น ป. 4 - ป. 6 จำนวน 1 มื้อ
    25 บ. x 320 คน = 8,000 บ. ค่าวิทยากร
    2 คน x 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท= 3,600 บ. ค่าวัสดุ 1 x 2 เมตรๆ ละ 250 บ. = 500 บ. 2,475 บาท


    ก.ค. 64


    ค่าวัสดุ  1 x 2 เมตรๆ ละ 250  บ. x  4 แผ่น = 2,000 บ. 19 คน x 25 บาท =475 บาท


    7,425 บาท

    ส.ค. 64


    - 2 คน x 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท= 3,600 บ.

    • กระดาษปรู๊ฟ(น้ำตาล) 40 แผ่นๆ ละ 4 บาท = 160
    • ปากกาเคมี 2  หัว 31 ด้าม ด้ามละๆ ละ 15 บาท = 465
    • คู่มือแบบบันทึกกิจกรรม จำนวน 320 เล่มๆ ละ 15 บาท = 3,200 บาท  10320
      3,000 บาท


      ส.ค.64 ค่าวัสดุ

    • เอกสารเผยแพร่ความรู้ในชุมชน 500 แผ่น x 1 บาท = 500 บ. อาหารว่างและเครื่องดื่ม
      25 บ. x 50 คน x 2 มื้อ= 2,500 บ.
      รวม 25,000 บาท

    งบประมาณ 25,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2564 ถึง 30 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนพัฒนศาสตร์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 25,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนมีความรู้ เรื่อง ยาเสพติด และสามารถป้องกันตนเองไม่ให้ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติดได้
  2. นักเรียนเผยแพร่ความรู้เรื่อง ยาเสพติด และวิธีป้องกันตนเองไม่ให้ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติดในโรงเรียนและชุมชนได้
  3. นักเรียนใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ ห่างไกลจากยาเสพติด
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 25,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................