แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู รหัส กปท. L5176
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
สตรีอายุ 30-60 ปี
-
1. เพิ่มร้อยละของสตรีอายุ 30-60 ปี ให้ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 สตรีอายุ 30-60ปี ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 409.00 เป้าหมาย 500.00
- 1. จัดทำทะเบียนรายชื่อสตรีกลุ่มเป้าหมาย 30-60 ปี ร่วมกับ อสม.รายละเอียด
- แบบฟอร์มทะเบียนรายชื่อพร้อมข้อมูลบุคคล 9 หมู่บ้าน หมู่บ้านละ 1 ชุด ชุดละ 50 บาท * 9 ชุด รวมเป็นเงิน 450 บาท
งบประมาณ 450.00 บาท - 2. คัดกรองมะเร็งปากมดลูกรายละเอียด
- ค่าตอบเเทนเจ้าหน้าที่ ที่มาตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จำนวน 9 คน × คนละ 300 บาท รวมเป็นเงิน 2,700 บาท
- ค่าผ้าโสร่ง สำหรับเปลี่ยนเพื่อตรวจฯ ผืนละ 100 บาท × 409 คน รวมเป็นเงิน 40,900 บาท
- ค่าป้ายไวนิลสื่อประชาสัมพันธ์ 9 หมู่บ้าน หมู่บ้านละ 1 อัน ขนาด 1 × 3 เมตร 450 บาท × 9 อัน รวมเป็นเงิน 4,050 บาท
- ค่าป้ายโครงการ 1 อัน รวมเป็นเงิน 450 บาท
งบประมาณ 48,100.00 บาท - 3. ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินงานมะเร็งปากมดลูก ร่วมกับ อสม.รายละเอียด
- ค่าเอกสารให้ความรู้ 72 ชุด × ชุดละ 20 บาท รวมเป็นเงิน 1,440 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25 บาท x จำนวน 72 คน รวมเป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ดำเนินรายการจำนวน 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท รวมเป็นเงิน 1,800 บาท
งบประมาณ 5,040.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 19 สิงหาคม 2564 ถึง 24 กันยายน 2564
ตำบลคู
รวมงบประมาณโครงการ 53,590.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายกันได้
- ประชาชนได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
- ประชาชนได้รับความรู้ เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู รหัส กปท. L5176
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู รหัส กปท. L5176
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................