แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพิ่มการออกกำลังกายในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่ออกกำลังกายในชุมชนเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 75.00
-
2. เพิ่มพื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของการใช้ประโยชน์ของพื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชนเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 60.00
-
3. เพื่อลด ประชากร(อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุงตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากร (อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง ลดลงขนาดปัญหา 62.60 เป้าหมาย 50.00
- 1. ร่วมกันจัดสภาพแวดล้อมในชุมชนให้สะอาด ปลอดภัยกับการมีกิจกรรมทางกายในชีวิตประจำวันรายละเอียด
ชุมชนร่วมกันจัดสภาพแวดล้อมในชุมชนให้สะอาด ปลอดภัยกับการมีกิจกรรมทางกายในชีวิตประจำวัน เช่น ทำความสะอาดเส้นทางสัญจรในชุมชนให้สะอาด ไม่มีสิ่งกีดขวางสำหรับการเดินปั่นจักรยาน;การลงแรงร่วมกันทำความสะอาด เก็บกิ่งไม้ สิ่งกีดขวางในพื้นที่สาธารณะ เพื่อใช้เป็นพื้นที่ในการพักผ่อน วิ่งเล่น หรือออกกำลังกายอื่น ๆ
ค่าใช้จ่าย
ป้ายไวนิลขนาด 1.20 x 2.40 เมตรจำนวน 1 ป้าย เป็นคน 500.-บาท
ค่าน้ำดื่ม 40 คน ๆ ละ 10.-บาทเป็นเงิน 400.-บาท
งบประมาณ 900.00 บาท - 2. สมัครสมาชิกเข้าร่วมกิจกรรมการออกกำลังกาย พร้อมประเมินภาวะสุขภาพ โดยการชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว ประเมินดัชนีมวลกายรายละเอียด
สมัครสมาชิกเข้าร่วมกิจกรรมการออกกำลังกาย พร้อมประเมินภาวะสุขภาพ โดยการชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว ประเมินดัชนีมวลกาย รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ
-
ค่าสมุดจัดทำทะเบียนประวัติ จำนวน .50. เล่ม ๆละ ...50... บาท เป็นเงิน ..2,500..... บาทค่าใบสมัคร จำนวน 50 ชุด ๆละ 1 บาท เป็นเงิน 50 บาท
ค่าเครื่องชั่งแบบดิจิตอล 1 เครื่อง เป็นเงิน 1,200 บาท
งบประมาณ 3,750.00 บาท - 3. สร้างเครือข่าย องค์กร หน่วยงานต้นแบบให้มีความสามารถในการขับเคลื่อนงานกิจกรรมทางกายรายละเอียด
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 40 คน ๆ ละ 25.บาทเป็นเงิน1,000.-บาท
เอกสารให้ความรู้จำนวน 40 ชุด ๆ ละ 10.-บาทเป็นเงิน400.-บาท
งบประมาณ 1,400.00 บาท - 4. กิจกรรมส่งเสริมการออกกำลังกายร่วมกันตอนบ่ายรายละเอียด
กิจกรรมส่งเสริมการออกกำลังกายร่วมกันตอนบ่าย รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ ออกกำลังกายร่วมกันในตอนบ่าย ทุกวัน
ค่าใช้จ่าย
ค่าเครื่องเสียงพร้อมอุปกรณ์จำนวน 1 เครื่อง เป็นงิน9,900 บาท
ค่าเหมาจ่ายน้ำดื่ม จำนวนเงิน 4 เดือน ๆละ 1,000 บาท เป็นเงิน 4,000บาท
ค่าตอบแทนผู้นำเต้น (เหมาจ่าย). จำนวน 4 เดือน ๆละ 4,000 บาท เป็นเงิน 16,000 บาท
งบประมาณ 29,900.00 บาท - 5. ประเมินภาวะสุขภาพผู้เข้าร่วมออกกำลังกายรายละเอียด
ประเมินภาวะสุขภาพผู้เข้าร่วมออกกำลังกาย เปรียบเทียบกับก่อนดำเนินการ
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. อบรมให้ความรู้ในการปรับเปลี่ยนตนเองเพื่อการมีสุขภาพดีรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คน ๆละ 600 บาท จำนวน 6 ชั่วโมง เป็นเงิน 7,200 บาท
- ค่าวัสดุการอบรม 2,000 บาท
งบประมาณ 15,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 กันยายน 2565 ถึง 31 ธันวาคม 2565
รวมงบประมาณโครงการ 51,150.00 บาท
หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***
ประชาชนมีสุขภาพสมบูรณ์ แข็งแรง ห่างไกลโรค
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................