กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
.............................................
กลุ่มคน
1.............................................โทร...............................

2...........................................

3..........................................

4...........................................

5..........................................
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มกำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : กำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อเพิ่มมาตรการทางสังคม หรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน หรือการสร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : มาตรการทางสังคม หรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน หรือการสร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชนเพิ่มขึ้นเป็น (มาตราการ)
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 2.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การสร้างมาตรการทางสังคมเพื่อควบคุมปัญหายาเสพติดในระดับชุมชน
    รายละเอียด

    การสร้างมาตรการทางสังคมเพื่อควบคุมปัญหายาเสพติดในระดับชุมชนการสร้างข้อตกลงร่วมกันของหมู่บ้าน เช่น การมีฮูกมปากัตในชุมชนมุสลิมที่มีบทให้คุณให้โทษต่อครอบครัวที่มีสมาชิกไปเกี่ยวข้องกับยาเสพติด

    รายละเอยดค่าใช้จ่าย

    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท

    2. ค่าเอกสาร 1,000 บาท

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
  • 2. การสร้างและพัฒนาศักยภาพของเครือข่ายการเฝ้าระวัง ให้มีองค์ความรู้และมีทักษะในการป้องกันการแพร่ระบาดของยาเสพติดในชุมชน
    รายละเอียด

    อบรมให้วามรู้เพื่อพัฒนาศักยภาพแกนนำเครือข่ายการเ้าระวังฯ จำนวน 60 คน

    รายละเอียด่าใช้จ่าย

    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    4. ค่าเอกสารการอบรม จำนวน 60 ชุด ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท

    5. ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1.2*2.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 11,300.00 บาท
  • 3. การพัฒนาระบบการดูแลผู้การบำบัดโดยการบูรณาการวิถีชุมชน ที่ทำให้ผู้ผ่านการบำบัดไม่กลับไปเสพยาซ้ำ
    รายละเอียด

    การพัฒนาระบบการดูแลผู้การบำบัดโดยการบูรณาการวิถีชุมชน ที่ทำให้ผู้ผ่านการบำบัดไม่กลับไปเสพยาซ้ำ แก่ผู้นำชุมชน อสม.และผู้นำศาสนา จำนวน 60 คน

    รายละเอียด่าใช้จ่าย

    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท

    งบประมาณ 8,400.00 บาท
  • 4. การรณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์การป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
    รายละเอียด

    การรณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์การป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด ในหมู่บาน/ชุมชน

    รายละเอียด่าใช้จ่าย

    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 1 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท

    2. ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.2*2.5 เมตร จำนวน 5 ป้ายๆละ 500 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 5. การอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองเด็กและเยาวชนกลุ่มเสี่ยง
    รายละเอียด

    การอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองเด็ก30 คนเด็กและเยาวชนกลุ่มเสี่ยง 30 คน รายละเอียด่าใช้จ่าย

    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    3. ค่าตอบแทนวิทยากรกลุ่ม 2 คน จำนวน 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 60,000 บาท

    4. ค่าเอกสารการอบรม จำนวน 60 คน ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท

    งบประมาณ 13,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 3 พฤษภาคม 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

.........................................

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,000.00 บาท

หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชาชนมส่วนร่วมในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชนส่งผลให้คุณภาพชีวิตของประชาชนดีขึน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................