แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.............................................โทร...............................
2...........................................
3..........................................
4...........................................
5..........................................
-
1. เพื่อเพิ่มกำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชนตัวชี้วัด : กำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน เพิ่มขึ้นเป็น(คน)ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อเพิ่มมาตรการทางสังคม หรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน หรือการสร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชนตัวชี้วัด : มาตรการทางสังคม หรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน หรือการสร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชนเพิ่มขึ้นเป็น (มาตราการ)ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 2.00
- 1. การสร้างมาตรการทางสังคมเพื่อควบคุมปัญหายาเสพติดในระดับชุมชนรายละเอียด
การสร้างมาตรการทางสังคมเพื่อควบคุมปัญหายาเสพติดในระดับชุมชนการสร้างข้อตกลงร่วมกันของหมู่บ้าน เช่น การมีฮูกมปากัตในชุมชนมุสลิมที่มีบทให้คุณให้โทษต่อครอบครัวที่มีสมาชิกไปเกี่ยวข้องกับยาเสพติด
รายละเอยดค่าใช้จ่าย
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
ค่าเอกสาร 1,000 บาท
งบประมาณ 2,500.00 บาท - 2. การสร้างและพัฒนาศักยภาพของเครือข่ายการเฝ้าระวัง ให้มีองค์ความรู้และมีทักษะในการป้องกันการแพร่ระบาดของยาเสพติดในชุมชนรายละเอียด
อบรมให้วามรู้เพื่อพัฒนาศักยภาพแกนนำเครือข่ายการเ้าระวังฯ จำนวน 60 คน
รายละเอียด่าใช้จ่าย
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าเอกสารการอบรม จำนวน 60 ชุด ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1.2*2.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 11,300.00 บาท - 3. การพัฒนาระบบการดูแลผู้การบำบัดโดยการบูรณาการวิถีชุมชน ที่ทำให้ผู้ผ่านการบำบัดไม่กลับไปเสพยาซ้ำรายละเอียด
การพัฒนาระบบการดูแลผู้การบำบัดโดยการบูรณาการวิถีชุมชน ที่ทำให้ผู้ผ่านการบำบัดไม่กลับไปเสพยาซ้ำ แก่ผู้นำชุมชน อสม.และผู้นำศาสนา จำนวน 60 คน
รายละเอียด่าใช้จ่าย
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
งบประมาณ 8,400.00 บาท - 4. การรณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์การป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดรายละเอียด
การรณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์การป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด ในหมู่บาน/ชุมชน
รายละเอียด่าใช้จ่าย
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 1 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.2*2.5 เมตร จำนวน 5 ป้ายๆละ 500 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
งบประมาณ 4,000.00 บาท - 5. การอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองเด็กและเยาวชนกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
การอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองเด็ก30 คนเด็กและเยาวชนกลุ่มเสี่ยง 30 คน รายละเอียด่าใช้จ่าย
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าตอบแทนวิทยากรกลุ่ม 2 คน จำนวน 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 60,000 บาท
ค่าเอกสารการอบรม จำนวน 60 คน ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
งบประมาณ 13,800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 3 พฤษภาคม 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564
.........................................
รวมงบประมาณโครงการ 40,000.00 บาท
หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
ประชาชนมส่วนร่วมในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชนส่งผลให้คุณภาพชีวิตของประชาชนดีขึน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................