แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
2. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
3. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
4. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
5. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
หน่วยงานรัฐ :ใส่ผู้รับผิดชอบ 1 คนเท่านั้น
ด้วยสถานการณ์ระบาดของไวรัสโควิด -19ระลอกใหม่ช่วงเดือนเมษายน จวบจนปัจจุบัน มีอัตราการแพร่ระบาดอย่างรวดเร็วและในวงกว้างส่งผลให้ประชาชนติดเชื้อโควิด 19 จำนวนมากกว่าวันละ 1000 คน ทำให้การจะรับรักษาพยาบาลคนไข้เหล่านี้ในโรงพยาบาลคงไม่สามารถทำได้ ตลอดจนอาการป่วยโควิดก็มีระดับความรุนแรงน้อยและมาก โรงพยาบาลต้องใช้ในการดูแลผู้ป่วยอาการหนักเท่านั้นและมีความจำเป็น นอกจากนี้สถานการณ์ของบุคคลที่ไปทำงานในประเทศเพื่อนบ้าน มีแนวโน้มว่าจะต้องถูกผลักดันให้กลับประเทศ ซึ่งบุคคลเหล่านี้หลายคนอาจป่วยด้วยโควิดสายพันธุ์ แอฟริกา ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่ค่อนข้างดื้อวัคซีนที่กำลังจะฉีด
ทางจังหวัดได้มีการประสานให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นสถานกักตัวแบบพื้นที่ หรือ Local Quarantine :LQ เพื่อใช้ในการกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงและเดินทางจากประเทศเพื่อนบ้านขึ้น
-
1. เพื่อจัดบริการกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงใน LQตัวชี้วัด : ร้อยละของบุคคลที่มีความเสี่ยงได้รับการกักตัวขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อคัดกรองบุคคลที่เดินทางจากนอกพื้นที่และประเทศเพื่อนบ้านตัวชี้วัด : ร้อยละของบุคคลที่เดินทางจากนอกพื้นที่และประเทศเพื่อนบ้านคัดกรองขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. การคัดกรองและเฝ้าระวังบุคคลที่เดินทางมาจากต่างจังหวัดและประเทศเพื่อนบ้านรายละเอียด
ประสาน อสม.ลงพื้นที่ประชาสัมพันธ์และคัดกรองบุคคลที่เดินทางมาจากต่างจังหวัดและประเทศเพื่อนบ้าน
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าตอบแทน อสม. หรือ(เบี้ยเลี้ยงตามระเบียบการจ่ายของหน่วยงานขอรับทุน) จำนวน .....คน x 300 บาท หรือ 240 บาท เป็นเงิน .........บาท
2.ค่าอุปกรณ์ เครื่องวัดอุณหภูมิแบบยิงหน้าผาก จำนวน....เครื่อง x 1500 บาท เป็นเงิน......บาท
3.ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิง เป็นเงิน.....บาท
4.ค่าอาหารกลางวัน50 บาท/มื้อ (กรณีจ่ายเบี้ยเลี้ยง หักจากเบี้ยเลี้ยง...) เป็นเงิน.....บาทงบประมาณ 20,000.00 บาท - 2. จัดตั้งระบบกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยงรายละเอียด
ใช้อาคารของโรงเรียนหรืออาคารเอนกประสงค์เพื่อการกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าจัดบริการกักตัวบุคคลที่สงสัยเดินทางจากพื้นที่มีความเสี่ยง จำนวน.........คน X 150-300 บาท x 14 วัน เป็นเงิน xxx บาท
2.ค่าเบี้ยเลี้ยง จนท./อสม.ที่มาปฏิบัติงาน ณ ศูนย์กักตัว เป็นเงิน xxxx บาท
3.ค่าอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการกักตัวของบุคคลเสี่ยง จำนวน.....ชุด เป็นเงิน xxxx บาท
4.ค่าชุด PPE สำหรับเจ้าหน้าที่ สธ. เป็นเงิน xxxx บาท
5.ค่าปรอทดิจิตอลวัดอุณหภูมิ จำนวน......อัน X 200 บาท เป็นเงิน xxxx บาท
6.ค่าเตียงผู้ป่วย และชุดเครื่องนอน จำนวน....ชุด เป็นเงิน xxxx บาท
7.ค่าอาหารสำหรับ จนท.ผู้ปฏิบัติงาน ณ ศูนย์ เป็นเงิน xxxx บาท
8. หน้ากากอนามัยจำนวน …….…ชิ้นx ...........บาทเป็นเงิน ............... บาท
9. เจลล้างมือแอลกอฮอล์ จำนวน…….…ขวด x ..........บาทเป็นเงิน ............... บาท
10. ถุงมือพลาสติก จำนวน …….…ชิ้นx ...........บาทเป็นเงิน ............... บาท
11.น้ำยาฆ่าเชื้อเพื่อทำความสะอาดจำนวน.....ขวด x ……บาท เป็นเงิน ............... บาท
12. น้ำยาทำความสะอาด สบู่ ผงซักฟอก จำนวน......ขวด x …บาท เป็นเงิน ............... บาท
13. แอลกอฮอล์ความเข้มข้น 70% จำนวน.....ขวด x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
14 ถุงขยะ (แยกประเภทขยะติดเชื้อ)จำนวน.....ชิ้น x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
15. น้ำดื่มสะอาด ชนิดขวด จำนวน.....ขวด x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
16. กระดาษทิชชู่ กระดาษชำระจำนวน.....ม้วน x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
17. ภาชนะใช้ส่วนบุคคล (เช่น จาน ชาม ช้อน แก้วน้ำ) เป็นเงิน ............... บาท(สามารถระบุรายการค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมได้ตามความจำเป็น)
หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายตามข้อ 1 หากมีการติดต่อรีสอร์ท หรือ โรงแรมเพื่อการกักตัว ให้ต่อรองให้มีราคาไม่แพงมากนัก ไม่เกิน 400 บาทงบประมาณ 50,000.00 บาท - 3. แยกสังเกตอาการที่บ้าน (Home Quarantine)รายละเอียด
ให้คนที่มีอาการไม่มากหรือต้องดูแลใกล้ชิด กักตัวแบบอยู่บ้าน
- หน้ากากอนามัยจำนวน …….…ชิ้นx ...........บาทเป็นเงิน ............... บาท
- เจลล้างมือแอลกอฮอล์ จำนวน…….…ขวด x ..........บาทเป็นเงิน ............... บาท
- น้ำยาฆ่าเชื้อเพื่อทำความสะอาดจำนวน.....ขวด x ……บาท เป็นเงิน ............... บาท
- น้ำยาทำความสะอาดสบู่จำนวน........ขวด x ……บาท เป็นเงิน ............... บาท
- แอลกอฮอล์ความเข้มข้น 70% จำนวน.....ขวด x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
- ถุงขยะ (แยกประเภทขยะติดเชื้อ)จำนวน.....ชิ้น x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
- เครื่องใช้ส่วนตัวเพื่อการกักตัว เช่น แปรงสีฟัน ยาสีฟัน สบู่ และอื่นๆ เป็นเงิน......บาทงบประมาณ 10,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 เมษายน 2564 ถึง 30 มิถุนายน 2564
ตำบล...........อำเภอ..........จังหวัด......................
รวมงบประมาณโครงการ 80,000.00 บาท
- เกิดระบบการกักตัวผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด-19
- ผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด 19 ได้รับการกักตัว 100 %
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................