แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. ก
2. ข
3. ค
4. ง
5. จ
ด้วยสถานะการณ์ระบาดของไวรัสโคโรนา (COVID-19) ระลอกใหม่ช่วงเดือนเมษายน จวบจนถึงปัจจุบัยมีอัตราการแพร่ระบาดอย่างรวดเร็วแบะในวงกว้างส่งผลให้ประชาชนติดเชื้อโควิท 19 จำนวนมากกว่าวัน1,000 คน ทำให้การรักษาพยาบาลคนไข้เหล่านี้ในโรงพยาบาลคงไม่สามารถทำได้ ตลอดจนอาการ
-
1. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชนขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อคัดกรองบุคคลที่เดินทางออกจากนอกพื้นที่ จังหวัดที่ประกาศเป็นจังหวัดเสี่ยง และประเทศเพื่อนบ้านตัวชี้วัด : ร้อยละของบุคคลที่เดินทางออกนอกพื้นที่ ผุ้เดินทางกลับมาจากจังหวัดที่ประกาศเป็นพื้นที่เสี่ยงและประเทศเพื่อนบ้านขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ประชุมชี้แจงคณะทำงานเพื่อกำหนดแนวทางในการดำเนินงานโครงการรายละเอียด
ประชุมชี้แจงคณะทำงานเพื่อกำหนดแนวทางในการดำเนินงานโครงการ
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. จัดตั้งระบบกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยงรายละเอียด
1.ค่าอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการกักตัวของผุ้ที่เข้ารับการกักตัว จำนวน 15 ชุดๆละ 2,200บาท เป็นเงิน 33,000 บาท 2.ค่าอาหารผู้เข้ารับการกักกันตัวจำนวน 15 คนๆละ14วันๆละ 3มื้อๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 31,500 บาท 3.ค่าอุปกรณ์วัดอุณหภูมิ จำนวน 10 ตัวๆละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท 4.ค่าหน้ากากอนามัย จำนวน 10 กล่องๆละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 5.ค่าแอลกอฮอล์สำหรับล้างมือ จำนวน 10 ขวดๆละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
งบประมาณ 69,500.00 บาท - 3. ถอดบทเรียนโครงการ/กิจกรรมและสรุปผลรายละเอียด
การถอดเรียนและสรุปผลการดำเนินงาน 1. ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 10 คน 1 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท
งบประมาณ 250.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 22 เมษายน 2564 ถึง 30 มิถุนายน 2564
ตำบลปิยามุมัง อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 69,750.00 บาท
ลดการระบาดของผู้ติดเชื้อโควิท 19
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................