กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง รหัส กปท. L8400

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ระลอกใหม่ หมู่ที่ 7 ตำบลฉาง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานหมู่ที่ 7 บ้านปริก
กลุ่มคน
1. นางณษพิชท เอี่ยมพิทยารัตน์
2. นางปิ่นนิลสุวรรณ์
3. นางอำพรรัตน์แก้วทอง
4. นางสมพร เครือมณี
5. นางสายพิณ ทองจันทร์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการดูแล ป้องกัน คนที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโควิด-19 เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไต โรคหอบหืดและระบบทางเดินหายใจ)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโควิด-19 ที่ได้รับการดูแล ป้องกัน เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไต โรคหอบหืดและระบบทางเดินหายใจ)
    ขนาดปัญหา 43.00 เป้าหมาย 30.00
  • 2. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 89.00
  • 3. เพิ่มวัสดุอุปกรณ์ เครื่องมือ ในการสนับสนุนและคัดกรองโรคเพื่อป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19
    ตัวชี้วัด : วัสดุอุปกรณ์ เครื่องมือ ในการสนับสนุนและคัดกรองโรคเพื่อป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 45.00 เป้าหมาย 75.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. มีนโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด-1่9
    รายละเอียด
    • สร้างข้อตกลง ความร่วมมือในการงดกิจกรรมการรวมตัว
    • สร้างมาตรการเว้นระยะห้่างทางสังคม (Social Distancing) ในกรณีงานชุมชน งานประเพณีตามวิถีปกติใหม่ (New Normal)
    • สร้างข้อตกลงในการรวมกลุ่ม ให้สวมหน้ากากอนามัยทุกคน และจัดสถานที่นั่งให้ห่างกันอยางน้อย 1 เมตร และมีเจลล้างมือบริการ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการป้องกันโควิด-19 และสามารถควบคุมโรคติดต่อได้
    รายละเอียด
    • กำหนดจุดคัดกรอง
    • เว้นระยะห่าง
    • นำระบบติดตามพฤติกรรมของประชาชนเพื่อระบุความเสี่ยง และควบคุมโรคระบาดในอนาคต มาใช้ในพื้นที่ได้แก่ ไทยชนะ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. จัดซื้้อวัสดุ อุปกรณ์ เครื่องมือ สำหรับการคัดกรองและป้องกันโรคโควิด -19
    รายละเอียด
    • เครื่องวัดอุณหภูมิหน้าผากแบบติดตั้งและฝ่ามือสำหรับคัดกรองพร้อมเจลแอลกอฮอล์จำนวน 1 เครื่อง ๆ ละ2,500.-บาท เป็นเงิน2,500-บาท
    • เครื่องกดเจลล้างมือแบบเหยียบ จำนวน 1 เครืองๆ ละ 2,000.-บาท เป็นเงิน 2,000.-บาท
    • เจลแอลกอฮอล์ล้างมือ ขนาด500 ml. จำนวน 5 ขวด ๆ ละ 200.-บาท เป็นเงิน 1,000.-บาท
    • หน้ากากอนามัยทางการแพทย์ (สำหรับเจ้าหน้าที่อสม.ลงพื้นที่ปฏิบัติงาน) จำนวน10 กล่องๆละ 160-บาทเป็นเงิน1,600.-บาท
    • หน้ากากอนามัย (สำหรับกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้พิการหรือทุพพลภาพ กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีความเสี่ยง ฯลฯ) จำนวน 20 กล่อง ๆละ 100.-บาท เป็นเงิน 2,000.-บาท
    • ถุงมือยาง (สำหรับเจ้าหน้าที่่อสม.ลงพื้นที่ปฏิบัติงาน)จำนวน 2 กล่อง ๆ 300.-บาทเป็นเงิน 600.-บาท
    • หมวกลูกหนอน(สำหรับเจ้าหน้าที่อสม.ลงพื้นที่ปฏิบัติงาน) จำนวน 3 กล่อง ๆ 270.-บาท เป็นเงิน 810.-บาท
    • แอลกอฮอล์ ความเข้นข้น ไม่ต่ำกว่า 70% ขนาด 5 ลิตร (สำหรับทำความสะอาดจุดเสี่ยงต่าง ๆ) เป็นจำนวนเงิน 1,800.-บาท

    หมายเหตุ ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้

    งบประมาณ 12,310.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 10 พฤษภาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศาลาอเนกประสงค์ หมู่ที่ 7 บ้านปริก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 12,310.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • พื้นที่ในเขตรับผิดชอบมีสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพและสามารถุป้องกันควบคุมโรคได้
  • พื้นที่ตำบลฉางไม่มีผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา(โควิด-19)
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง รหัส กปท. L8400

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง รหัส กปท. L8400

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 12,310.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................