กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันควบคุมโรคติดต่อจากยุงลาย อย่างครบวงจร เทศบาลเมืองปากช่อง ปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เทศบาลเมืองปากช่อง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ๑. เพื่อรณรงค์ให้ประชาชนในเขตเทศบาลเมืองปากช่องตระหนักถึงอันตรายและความสำคัญในการป้องกันควบคุมโรคไข้เลือดออกและให้เกิดแนวคิด“ คุณนะทำ”
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. ๒. เพื่อเผยแพร่ความรู้เรื่องการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกแก่อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านเขตเทศบาลเมืองปากช่อง
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. ๓. เพื่อกระตุ้นและส่งเสริมให้ชุมชนประชาชนตระหนักถึงความสำคัญของการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกอย่างยั่งยืนโดยชุมชนเพื่อชุมชนโดยมีกิจกรรมสำรวจและทำลายลูกน้ำทุกวันเสาร์
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. ๔. เพื่อกำจัดและตัดวงจรการเกิดของยุงลายทั้งในระยะก่อนระบาดและขณะเกิดโรคระบาดโดยภาครัฐสนับสนุนทรายเคลือบสารเคมีและการพ่นเคมีหมอกควันควบคุมโรคอย่างมีประสิทธิภาพ
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการป้องกันควบคุมโรคติดต่อจากยุงลาย อย่างครบวงจร เทศบาลเมืองปากช่อง ปีงบประมาณ 2564
    รายละเอียด

    ขั้นเตรียมการ 1. ทรายเคลือบสารที่มีฟอสเอสอี 19% ขนาด ๕๐ กรัม / ซองขนาดบรรจุถังละ ๕๐๐ ซองถังละ ๓,000 บาทจำนวน 20 ถังเป็นเงิน ๑๘0,000 บาท
    2. สเปรย์พ่นกำจัดแมลงบินขนาด ๓๐๐ ซีซีขวดละ 50 บาทจำนวน ๓๒ ขวดเป็นเงินญ่, 560 บาท)
    3. น้ำยาทาผิวกันยุงแบบขวดขนาด ๕๐ ซีซีขวดละ ๕๐ บาทจำนวน ๑๒๐ ขวตเป็นเงิน 2,000 บาท
    4. ป้ายไวนิลติดข้างรถพ่นสารเคมีหมอกควันขนาด ๑๒ X ๒.๕ เมตรป้ายละ ๓20 บาทจำนวน 9 ป้ายเป็นเงิน
    5. ป้ายไวนิล ๕ ปขนาด ๑๒ X๒๕ เมตรป้ายละ ๓๖๐ บาทจำนวน ๔ ป้ายเป็นเงิน ๑๖,๕๐๐ บาท
    6. ป้าย Big Cleaning Day ขนาด ๑๒X๒๕ เมตรป้ายละ ๓๖๐ บาทจำนวน ๒๓ ป้ายเป็นเงิน ๔,๒๕๐ บาทเงิน ๖.๒ ขั้นต่ำเป็นการ 1.จัดให้ความรู้ฟื้นฟูเพิ่มศักยภาพทีมพ่นสารเคมีกำจัดยุงป้ายไวนิสขนาด ๒.๒ X ๒๕ เมตรป้ายแจะ nss บาทจำนวน 45) ป้ายเป็นเงิน
    ๒. ค่าวิทยากรจำนวน ๓ คนให้ความรู้ ๓ ชั่วโมงชั่วโมงละ 500 บาทเป็นเงินต, ๘๐๐ บาท ๓. อาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ ๒๕ บาทจำนวน ๒๐ คน-เป็นเงิน ๕๐๐ บาท ๔. สมุดเล่มละ ๑๐ บาทจำนวน ๒๐ เล่มเป็นเงินโ too บาท ๕ ปากกาสีน้ำเงินด้ามละ ๕ บาทจำนวน ๒๐ ตาม
    5. ค่าเช่าสถานที่วันละ ๒,000 บาทจำนวน 6 วันเป็นเงินต, 000 บาทรวมเป็นเงิน ๓,๙๐๐ บาท (สามพันเก้าร้อยหกบาทถ้วน) ดาว 9 นาท 600 บาท Sno บาทข. จัดให้ความรู้เตรียมความพร้อมภาคประชาชนบ้านหรือชุมชนวัด / ศาสนสถานและจับคู่ทีมเหย้าทีมเยือนต่อสู้ภัยโรคติดต่อนำโดยยุงลาย 5. ป้ายไวนิลขนาด ๓.๒X๒,๕ เมตรป้ายละ cn20 บาทจำนวนป้าย 2. ค่าวิทยากรให้ความรู้ ๖ ชั่วโมงชั่วโมงละ 500 บาทเป็นเงิน ๓,500 บาท ๓. อาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ ๒๕ บาท X๒ มื้อจำนวน ๘๐ คนเป็นเงิน ๔,009 บาท ๔. อาหารกลางวัน ๑ มื้อฯ ละ 500 บาทจำนวน ๘๐ คนเป็นเงิน ๔,999 บาท ๔. สมุดเล่มละ 90 บาทจำนวน ๔๐ เล่มเป็นเงิน ๕. ปากกาสีน้ำเงินด้ามละ ๕ บาทจำนวน ๘๐ ด้าม ๔09 บาทรวมเป็นเงิ... ๖.๒ ขั้นต่ำเป็นการก. จัดให้ความรู้ฟื้นฟูเพิ่มศักยภาพทีมพ่นสารเคมีกำจัดยุงป้ายไวนิสขนาด ๒.๒ X ๒๕ เมตรป้ายแจะ nss บาทจำนวน 45) ป้ายเป็นเงิน ๒. ค่าวิทยากรจำนวน ๓ คนให้ความรู้ ๓ ชั่วโมงชั่วโมงละ 500 บาทเป็นเงินต, ๘๐๐ บาท ๓. อาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ ๒๕ บาทจำนวน ๒๐ คน-เป็นเงิน ๕๐๐ บาท ๔. สมุดเล่มละ ๑๐ บาทจำนวน ๒๐ เล่มเป็นเงินโ too บาท ๕ ปากกาสีน้ำเงินด้ามละ ๕ บาทจำนวน ๒๐ ตาม 5. ค่าเช่าสถานที่วันละ ๒,000 บาทจำนวน 6 วันเป็นเงินต, 000 บาทรวมเป็นเงิน ๓,๙๐๐ บาท (สามพันเก้าร้อยหกบาทถ้วน) ดาว 9 นาท 600 บาท Sno บาทข. จัดให้ความรู้เตรียมความพร้อมภาคประชาชนบ้านหรือชุมชนวัด / ศาสนสถานและจับคู่ทีมเหย้าทีมเยือนต่อสู้ภัยโรคติดต่อนำโดยยุงลาย 5. ป้ายไวนิลขนาด ๓.๒X๒,๕ เมตรป้ายละ cn20 บาทจำนวนป้าย 2. ค่าวิทยากรให้ความรู้ ๖ ชั่วโมงชั่วโมงละ 500 บาทเป็นเงิน ๓,500 บาท ๓. อาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ ๒๕ บาท X๒ มื้อจำนวน ๘๐ คนเป็นเงิน ๔,009 บาท ๔. อาหารกลางวัน ๑ มื้อฯ ละ 500 บาทจำนวน ๘๐ คนเป็นเงิน ๔,999 บาท ๔. สมุดเล่มละ 90 บาทจำนวน ๔๐ เล่มเป็นเงิน ๕. ปากกาสีน้ำเงินด้ามละ ๕ บาทจำนวน ๘๐ ด้าม ๔09 บาทรวมเป็นเงิ... จัดการประชุมประชาชนชุมชนบ้านน้อยทุ่งสว่างชุมชนนำร่องมาตรการ“ ธงสามสีเตือนใจสู้ภัยโรคติดต่อนำโดยยุงลาย” อ. ป้ายไวนิลขนาด ๑๒ X๒.๕ เมตรป้ายละ ๓๖๐ บาทจำนวน ๔ ป้ายเป็นเงิน ๒. ค่าวิทยากรจำนวน ๑ คนให้ความรู้ดาชั่วโมงชั่วโมงละ ๖๐๐ บาทเป็นเงิน ๓. อาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ ๒๕ บาท X๓ มื้อจำนวน 500 คนเป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท ๒,๕๐๐ บาท 600 อัน ๕o อันบาท ๔. จัดหาธงตามมาตรการ“ ธงสามสีเตือนใจสู้ภัยโรคติดต่อนำโดยยุงลาย” ธงสีเขียวคือบ้านนี้ปลอดยุงลายธงสีเหลืองคือบ้านนี้พบขยะที่จะเป็นแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ๕o อันธงสีแดงคือบ้านนี้ปลอดลูกน้ำยุงลายลักษณะธงผ้าพร้อมไม้หรือลวดใช้ติดกับรั้วบ้านได้อันละ ๓๐ บาท x ๒๐๐ อันเป็นเงิน 5,000 บาทรวมเป็นเงิน ๑๓,๗๔๐ บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ตร้อยสี่สิบบาทถ้วน). จัดการประชุมครูอนามัยจากสถานศึกษาในเขตพื้นที่เทศบาลเมืองปากช่องด. ป้ายไวนิลขนาด ๑๒X๒๕ เมตรป้ายละ 50 บาทจำนวน ๑ ป้ายเป็นเงิน ๒. ค่าวิทยากรจำนวน 6 คนให้ความรู้ ๓ ชั่วโมงชั่วโมงละ 500 บาทเป็นเงิน ๑,๘๐ บาท 7. อาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ ๒๕ บาท X ดมื้อจำนวน ๓๕ คนเป็นเงิน ๔. อาหารกลางวัน ๑ มือฯ ละ 900 บาทจำนจัดการประชุมประชาชนชุมชนบ้านน้อยทุ่งสว่างชุมชนนำร่องมาตรการ“ ธงสามสีเตือนใจสู้ภัยโรคติดต่อนำโดยยุงลาย” อ. ป้ายไวนิลขนาด ๑๒ X๒.๕ เมตรป้ายละ ๓๖๐ บาทจำนวน ๔ ป้ายเป็นเงิน ๒. ค่าวิทยากรจำนวน ๑ คนให้ความรู้ดาชั่วโมงชั่วโมงละ ๖๐๐ บาทเป็นเงิน ๓. อาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ ๒๕ บาท X๓ มื้อจำนวน 500 คนเป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท ๒,๕๐๐ บาท 600 อัน ๕o อันบาท ๔. จัดหาธงตามมาตรการ“ ธงสามสีเตือนใจสู้ภัยโรคติดต่อนำโดยยุงลาย” ธงสีเขียวคือบ้านนี้ปลอดยุงลายธงสีเหลืองคือบ้านนี้พบขยะที่จะเป็นแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ๕o อันธงสีแดงคือบ้านนี้ปลอดลูกน้ำยุงลายลักษณะธงผ้าพร้อมไม้หรือลวดใช้ติดกับรั้วบ้านได้อันละ ๓๐ บาท x ๒๐๐ อันเป็นเงิน 5,000 บาทรวมเป็นเงิน ๑๓,๗๔๐ บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ตร้อยสี่สิบบาทถ้วน). จัดการประชุมครูอนามัยจากสถานศึกษาในเขตพื้นที่เทศบาลเมืองปากช่องด. ป้ายไวนิลขนาด ๑๒X๒๕ เมตรป้ายละ 50 บาทจำนวน ๑ ป้ายเป็นเงิน ๒. ค่าวิทยากรจำนวน 6 คนให้ความรู้ ๓ ชั่วโมงชั่วโมงละ 500 บาทเป็นเงิน ๑,๘๐ บาท 7. อาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ ๒๕ บาท X ดมื้อจำนวน ๓๕ คนเป็นเงิน ๔. อาหารกลางวัน ๑ มือฯ ละ 900 บาท

    งบประมาณ 259,040.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2563 ถึง 29 ตุลาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนในเทศบาลเมืองปากช่อง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 259,040.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ลดอัตราของการระบาดของโรคไข้เลือดออก 2.ตัดวงจรของการเกิดลูกน้ำยุงลายได้

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 259,040.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................