แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาบัว รหัส กปท. L5964
อำเภอเมืองสุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ได้รับการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงโดยทีมหมอครอบคราัว ทีมสหวิชาชีพ และผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care giver)ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ได้รับการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงตามชุดสิทธิประโยชน์ และดูแลตามแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) ร้อยละ100ขนาดปัญหา 0.36 เป้าหมาย 100.00
- 1. การดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงตำบลนาบัวรายละเอียด
1.ประชุมชี้แจงคณะกรรมการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงตำบลนาบัวประกอบด้วย Family care team ตำบล/ชุมชน/ผู้ดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Care giver) 2.สำรวจข้อมูลผู้สูงอายุและวางแผนการดูแล (Care plan) ผู้สูงอายุระยะยาวเดือนละ 1 ครั้ง 3.จัดหาวัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นในการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่ีมีภาวะพึ่งพิง 4.ติดตามเยี่ยมโดยFamily care team ตำบล/ชุมชน/ผู้ดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Care giver) ตามสิทธิประโยชน์ 5.ติดตามประเมินผลการเยี่ยมเดือนละ 1 ครั้ง 6.สรุปการดำเนินโครงการ งบประมาณ จากงบประมาณเงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาบัว (งบกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารตำบลนาบัว อำเภอเมือง จังหวัดสุรินทร์) จำนวน 163,000 บาท รายละเอียด ดังนี้ 1.ค่าตอบแทนผู้ดูแลให้บริการผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงในชุมชน (ตามแผนการดูแล) เดือนละ 1,500 บาท ระยะเวลา 12 เดือน จำนวน 5 คน เป็นเงิน 90,000 บาท 2.ค่าผ้าอ้อมอนามัยสำเร็จรูปและแผ่นรองซับ สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ดังนี้ แผ่นรองซับ จำนวน 11 คนๆ120 ชิ้นๆละ 15 บาท เป็นเงิน 19,800 บาท ผ้าอ้อมอนามัยขนาด M จำนวน 4 คนๆละ 360 ชิ้นๆละ 17 บาท เป็นเงิน 24,480 บาท 3.ค่านมในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงที่มีภาวะโภชนาการต่ำกว่าเกณฑ์ ค่านมถั่วเหลือง UHT จำนวน 3 คนๆละ 90 วันๆละ 2 กล่องๆละ 10 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท 4.จัดประชุมทีมสหวิชาชีพ ดูแลผู้ป่วยร่วมกับ FCT ตำบล/ชุมชน/ผู้ดูแล ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 31 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,100 บาท ค่าอาหารกลางวัน 31 คนๆละ 50 บาท 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,100 บาท 5.ค่าเบี้ยเลี้ยงออกเยี่ยมบ้าน LTC ของเจ้าหน้าที่ทีมเยี่ยมบ้าน ค่าเบี้ยเลี้ยงเจ้าหน้าที่ 5 คนๆละ 12 เดือนๆละ 2 ครั้งๆละ 120 บาท เป็นเงิน 14,400 บาท 6.ค่าวัสดุในการปฏิบัติงาน เป็นเงิน 2,720 บาท
งบประมาณ 163,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 31 มีนาคม 2565
รวมงบประมาณโครงการ 163,000.00 บาท
ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงจะได้รับการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ตามชุดสิทธิประโยชน์ที่เป็นการให้บริการในครัวเรือน หรือศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุชุมชน หรือที่หน่วยบริการ สถานบริการ โดยบุคลากรสาธารณสุข หรือผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาบัว รหัส กปท. L5964
อำเภอเมืองสุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาบัว รหัส กปท. L5964
อำเภอเมืองสุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................