กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเพื่อนช่วยเพื่อนดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลปากช่องนานา (คลินิกหมอครอบครัวหนองกะจะ)
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายสามารถปฏิบัติตนในการดูแลตนเองอย่างถูกต้อง ไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างปกติสุข
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานผู้ป่วยความดันโลหิตสูงผู้ป่วยโรคไตมีความรู้ความเข้าใจและเกิดความตระหนักในเรื่องโภชนาการอาหารและการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. 2. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมควบคุมน้ำตาลนเลือดของผู้ป่วย
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูงสามารถคุมระดับน้ำตาลได้อยู่ในเกณฑ์ปกติร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. 3. เพื่อมีการแลกเปลี่ยนความรู้แก่เครือข่ายเพื่อนช่วนเพื่อนในการไปช่วยดูแลกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงและโรคไตมีความรู้ในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้องร้อยละ 90 2. มีกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้
    รายละเอียด
    1. อบรมให้ความรู้รายกลุ่มเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงและการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย
    2. ให้ความรู้ในผู้ป่วยที่มีค่าระดับการทำงานของไตลดลง GFR น้อยกว่า 60
      3.ค้นหาผู้ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหรือความดันโลหิตสูงได้อย่างต่อเนื่องโดยมีค่าสูงเกินเกณฑ์ติดต่อกันอย่างน้อยตครั้งเพื่อเข้ากลุ่มติดตามการปรับพฤติกรรมอย่างใกล้ชิดหรือควบคุมให้ระดับเบาหวานและความดันโลหิตสูงอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    งบประมาณ 38,500.00 บาท
  • 2. ติดตามกลุ่มที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้
    รายละเอียด
    1. ติดตามกลุ่มที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้
    2. ให้ความรู้ในรายบุคคลที่ไม่สามารถ Uncontrol ระดับน้ำตาลได้
    3. จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในกลุ่มผู้ให้บริการและผู้รับบริการ
    4. จับคู่บัดดี้เพื่อจะได้แลกเปลี่ยนประสบการณ์ซึ่งกันและกันเป็นที่ปรึกษาให้แก่กัน
    5. นัด F / U ติดตามผล DTX ต่อเนื่องทุกสัปดาห์เป็นระยะเวลา 1 เดือนเพื่อวิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงต่อเนื่องและวางแผนดำเนินการช่วยเหลือแก้ไข
    งบประมาณ 9,200.00 บาท
  • 3. เพื่อนช่วยเพื่อนแลกเปลี่ยนประสบการณ์ซึ่งกันและกัน
    รายละเอียด
    1. ติดตามกลุ่มที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตสูงและมีค่าระดับความดันสูงต่อเนื่อง
    2. กิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อนแลกเปลี่ยนประสบการณ์ซึ่งกันและกัน
    3. นัด F / U ติดตาม BP ต่อเนื่องทุกสัปดาห์เป็นระยะเวลา 1 เดือนเพื่อวิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้ค่าระดับความดันโลหิตสูงต่อเนื่องและวางแผนดำเนินการช่วยเหลือแก้ไข
    งบประมาณ 9,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ในเขตคลินิกหมอครอบครัวหนองกะจะ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 56,900.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้ป่วยเบาหวานผู้ป่วยความดันโลหิตสูงผู้ป่วยโรคไตมีความรู้ความเข้าใจและเกิดความตระหนักในเรื่องโภชนาการอาหารและการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคร้อยละ 100
  2. ผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูงสามารถคุมระดับน้ำตาลได้อยู่ในเกณฑ์ปกติร้อยละ 80
  3. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงและโรคไตมีความรู้ในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้องร้อยละ 100
  4. มีกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 56,900.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................