แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลไทรย้อย รหัส กปท. L8909
อำเภอเนินมะปราง จังหวัดพิษณุโลก
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1.เพื่ออนุรักษ์และดูแลรักษาสิ่งแวดล้อมในชุมชนอย่างยั่งยืน ที่ปลอดภัยต่อสุขภาพ /2.เพื่อส่งเสริมการควบคุมและป้องกันมลพิษในชุมชนและลดสารเคมีเข้าสู่แหล่งน้ำธรรมชาติเกษตรปลอดสาร /3.เพื่อส่งเสริมรณรงค์และจัดการให้ประชาชนดูแลรักษาที่อยู่อาศัยและชุมชนให้ถูกสุขลักษณะและการกำจัดขยะอย่างถูกวิธีตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมอนุรักษ์รายละเอียด
กิจกรรมที่ 1 การอนุรักษ์และดูแลรักษาสิ่งแวดล้อมในชุมชนฯ
1.1 ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 1.20*70เป็นเงิน 1,550 บาท
1.2ค่าแผ่นพับคู่มือให้ความรู้ เป็นเงิน 1,000 บาท
กิจกรรมที่ 2 เพาะปลูกกล้าไม้ โดยมีวัสดุอุปกรณ์ ดังนี้
2.1 ถุงเพาะชำกล้าไม้ จำนวน 10 กก.ๆ ละ 70 บาทเป็นเงิน 700 บาท
2.3 ดินเพาะชำ จำนวน 1 คันรถ เป็นเงิน 1,000 บาท 2.4 ปุ๋ยคอก จำนวน 50 ถุงๆละ 35 บาท เป็นเงิน 1,750 บาท 2.5 ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 25 บาท รวม 2 มื้อ เป็นเงิน 2,500 บาท 2.6 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คนๆละ 50 บาท รวม 2 วัน เป็นเงิน 5,000 บาท กิจกรรมที่ 3 ปลูกพื้นที่ใหม่ จำนวน 2 ครั้ง
3.1 ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆ ละ 25 บาท รวม 2 มื้อเป็นเงิน 2,500 บาท 3.2 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คนๆละ 50 บาท รวม 2 วัน เป็นเงิน 5,000 บาท กิจกรรมที่ 4 ติดตามผลงาน พื้นที่อ่างเก็บน้ำเขาดิน /วัดหนองบัวงาม/อ่างเก็บน้ำหนองขมิ้น/ป่าเฉลิมพระเกียรติฯ จำนวน 2 ครั้ง 4.1 ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆ ละ 25 บาท รวม 2 มื้อเป็นเงิน 2,500 บาท 4.2 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คนๆละ 50 บาท รวม 2 วัน เป็นเงิน 5,000 บาทงบประมาณ 30,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
พื้นที่ตำบลไทรย้อย
รวมงบประมาณโครงการ 30,500.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลไทรย้อย รหัส กปท. L8909
อำเภอเนินมะปราง จังหวัดพิษณุโลก
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลไทรย้อย รหัส กปท. L8909
อำเภอเนินมะปราง จังหวัดพิษณุโลก
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................