แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
- 1. กิจกรรมเด็กและวัยรุ่นบ้านบาละแตใส่ใจสุขภาพ เล่นกีฬา มีจิตอาสา พัฒนาสังคมรายละเอียด
- ขั้นตอนวางแผนงาน
- ร่วมกันประชุมวางแผน กำหนดเป้าหมาย จำนวนกลุ่มเป้าหมาย เนื้อหาและรูปแบบวิธีการ ดำเนินงานโครงการ - แต่งตั้งเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานตามแผนงานโครงการ 2. จัดทำโครงการเพื่อขอนุมัติต่อคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบล ลางา 3. ขั้นตอนการดำเนินงาน - ติดต่อประสานงานกับวิทยากร - ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง - จัดซื้อวัสดุ อุปกรณ์ประกอบการดำเนินงาน - จัดเตรียมป้ายการฝึกอบรม - จัดเตรียมสถานที่ในการฝึกอบรม 4. ดำเนินการตามแผนงาน ดังนี้ - คัดกรองเด็กและวัยรุ่นที่มีอายุ 5 – 17 ปี โดยแบบประเมินความเครียด ซึมเศร้า สติ ความสุข จำนวน 70 คน - แปรผลการประเมินจากแบบประเมิน แยกกลุ่มนักเรียนตามผลการประเมิน - นำนักเรียนที่มีภาวะเครียด ซึมเศร้า มาพูดคุยเกี่ยวกับกิจกรรมที่จะดำเนินการต่อ เพื่อให้เด็กและวัยรุ่นเข้าใจและสมัครใจเข้าร่วมกิจกรรม - ดำเนินการอบรมการฝึกสติ โดยทีมวิทยากร 5. ประเมินผลการดำเนินงาน - สอบถามประเมินความพึงพอใจต่อการดำเนินงาน - ติดตามประเมินผลโดยให้เด็กและวัยรุ่นทำแบบประเมินและสรุปผลการดำเนินงาน รายงานต่อผู้บริหาร ความเครียด ซึมเศร้า สติ ความสุข หลังจบกิจกรรม, 3 เดือน, 6 เดือน, 1 ปี 6. สรุปผลการดำเนินงานตามแผนงานโครงการ ส่งให้กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบล ลางา
งบประมาณ จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลลางา จำนวน 20,650 บาท รายละเอียด ดังนี้ - ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ดำเนินงาน จำนวน 70 คนๆละ 50 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3,500 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ดำเนินงาน จำนวน 70 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 3,500 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 8 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท - ค่าพิธีการ เป็นเงิน 2,000 บาท - ค่าป้ายโครงการฯ ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร ในราคาตารางเมตรละ 300 บาท เป็นเงิน 900 บาท - ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินเพื่อคัดกรอง จำนวน 210 ชุด ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท - ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 70 เล่ม ๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 1,050 บาท - ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินหลังจบกิจกรรม จำนวน 70 ชุด ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 700 บาท - ค่าพาหนะเดินทางสำหรับวิทยากร ระยะทางไป - กลับ 100 กิโลเมตร ๆ ละ 4 บาท จำนวน 4 คน เป็นเงิน 1,600 บาท - ค่าเอกสารสรุปผลโครงการ จำนวน 5 เล่ม ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 20,650.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
โรงเรียนบ้านบาละแต
รวมงบประมาณโครงการ 20,650.00 บาท
ผลที่คาดว่าจะได้รับ 1. เด็กและวัยรุ่นที่เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เรื่องสุขภาพติดตัวไปใช้ได้ตลอดชีวิต ในการจัดการความเครียด ซึมเศร้า 2. เด็กและวัยรุ่นที่เข้าร่วมกิจกรรมมีสุขภาพกาย ใจดี มีจิตอาสาเพื่อรักษาสาธารณประโยชน์ สถานที่ราการ พัฒนาสังคมต่อไป
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................