แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
68
สารไอโอดีนมีความสำคัญมากต่อการพัฒนาสมองทารกที่อยู่ในครรภ์ต้องการสารไอโอดีนจากมารดาในการเพิ่มจำนวนและขนาดเซลล์สมองและช่วยสร้างโครงข่ายใยประสาทที่ต่อเชื่อมถึงกันสร้างปลอกหุ้มเซลล์ใยประสาทอย่างต่อเนื่อง ส่วนในวัยผู้ใหญ่หากขาดสารไอโอดีนจะทำให้กลายเป็นคนเซื่องซึม เฉื่อยชา ประสิทธิภาพการทำงานลดลง
- 1. โครงการชุมชนร่วมใจ ป้องกันและแก้ไขโรคขาดสารไอโอดีน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัน อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ ปีงบประมาณ2563รายละเอียด
กิจกรรม 1.อบรม อสม.แกนนำหมู่บ้านๆละ 4 คน จำนวน 68 คน 2.แจกอุปกรณ์ตรวจคุณภาพเกลือไอโอดีน ให้แกนนำ อสม.นำไปสุ่มตรวจ 1,360 หลังคาเรือน (หมู่ละ 80 หลังคาเรือน) 3.สนับสนุนจัดตั้งธนาคารเกลือไอโอดีนในแต่ละหมู่บ้าน 4.สนับสนุนจัดตั้งหมู่บ้านไอโอดีน
งบประมาณ 1.ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าอบรมจำนวน 68 คนๆละ 50 บาท จำนวน ๑ วัน เป็นเงิน3,400บาท 2.. ค่าอาหารว่างผู้เข้าอบรม จำนวน 68 คนๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อเป็นเงิน 3,400 บาท
3. ค่าสมนาคุณวิทยากรจำนวน 1 คนๆละ4 ชั่วโมงๆละ 600บาท เป็นเงิน 2,400 บาท 4. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ จำนวน 1 ผืน ขนาด 2 x3 ตารางเมตรๆละ 100 บาท เป็นเงิน600บาท ๕. ค่าอุปกรณ์ตรวจคุณภาพเกลือไอโอดีน ( i-kid )จำนวน 17 กล่องๆละ 260 บาทเป็นเงิน 4,420 บาท รวมทั้งสิ้น14,220 บาท ตัวอักษร (หนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วนงบประมาณ 14,220.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 31 ตุลาคม 2563
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัน ตำบลบ้านหัน อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ
รวมงบประมาณโครงการ 14,220.00 บาท
- ครัวเรือนในเขตรับผิดชอบตำบลบ้านหันตระหนักถึงการใช้เกลือไอโอดีน
- ครัวเรือนในเขตรับผิดชอบตำบลบ้านหันใช้เกลือไอโอดีนเพิ่มมากขึ้น
- อสม.แกนนำมีความรู้เรื่องเกลือไอโอดีน สามารถนำความรู้ที่ได้ไปเผยแพร่แก่ชุมชนได้อย่างถูกต้อง
- ทุกหมู่บ้านมีการจัดตั้งธนาคารไอโอดีน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................