แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ชื่อ.........................สกุล..................................
สถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 ของ 4 จังหวัดชายแดนภาคใต้ ปัตตานี ยะลา นราธิวาสและสงขลา ที่ร้ายแรงไม่แพ้กรุงเทพฯและปริมณฑล กระทั่งรัฐบาลต้องประกาศมาตรการพิเศษเพื่อควบคุมการแพร่ระบาด ทำให้หน่วยงานทีรับผิดชอบพื้นที่เริ่มขยับทำโครงการจัดหาวัคซีนเอง เพื่อนำมาฉีดคนในพื้นที่ โดยไม่ต้องรอการจัดสรรจากรัฐบาลเพียงด้านเดียว
1. การระดมทุกภาคส่วนเพื่อสบทบทุนในการจัดหาวัคซีน เช่น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทั้ง อบจ. อบต. เทศบาล มหาวิทยาลัย ภาคธุรกิจ และผู้มีจิตศรัทธาในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้
2. มหาลัยทยาลัยสงขลานครินทร์ (ม.อ.) จะเป็นหน่วยงานทางวิชาการเพื่อสนับสนุนการทำงาน การวิเคราะห์ประสิทธิภาพวัคซีน ฯลฯ
3. หน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่จะเป็นสถานที่บริหารวัคซีน จัดเก็บ ฉีด และติดตามเฝ้าระวัง
4. ศอ.บต.เป็นหน่วยประสานหลัก โดยมีความร่วมมือจากท้องถิ่น ท้องที่ และทุกภาคส่วน ตลอดจนประชาชนทุกคนเป็นหน่วยดำเนินการที่สำคัญที่สุด
เป้าหมายคือต้องสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ให้ได้เร็วที่สุดอย่างน้อย 70% ของจำนวนประชากร จึงเป็นที่มาของแนวคิดรวมกองทุนเป็นหนึ่งเดียว เพื่อให้จังหวัดชายแดนภาคใต้จัดซื้อวัคซีนผ่านคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
-
1. เพื่อเพิ่มภูมิคุ้มกันหมู่ในประชาชนตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนที่ฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 แล้วขนาดปัญหา 0.50 เป้าหมาย 70.00
- 1. ลงทะเบียนประชาชนกลุ่มเป้าหมายที่มีทะเบียนบ้านต้องการฉีดวัคซีนโควิด-19รายละเอียด
ประสานกับ อสม.หรือให้ ปชช.เพื่อให้ประชาชนมาลงทะเบียน
ค่าใช้จ่าย
- ไม่มีค่าใช้จ่ายงบประมาณ 0.00 บาท - 2. ฉีดวัคซีนโควิด-19 แก่ประชาชนที่ลงทะเบียนรายละเอียด
ค่าใช้จ่าย
-ค่าวัคซีน ........... ราคา .... บาท(ค่าบริหารจัดการอื่นๆ) x จำนวน ปชก.ที่ลงทะเบียน......คน เป็นเงิน x บาท
-ค่าเหมารถรับส่งกลุ่มผู้สูงอายุ หรือเข้าไม่ถึงการฉีดวัคซีน เป็นเงิน X บาทงบประมาณ 1,500,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 5 กรกฎาคม 2564 ถึง 31 ตุลาคม 2564
ตำบล...........อำเภอ...............จังหวัด.............................
รวมงบประมาณโครงการ 1,500,000.00 บาท
ประชาชนที่ลงทะเบียนได้รับการฉีดวัคซีนโควิด -19
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................