กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจัดตั้งศูนย์สังเกตอาการโรคสำคัญโควิด-19 (Local Quarantine) ตำบลสะเตงนอกปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองสะเตงนอก
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อจัดบริการกักตัวกลุ่มผู้ป่วยที่จำหน่ายจากรพ.สนามประจำจังหวัด
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2.เพื่อให้มีมาตรการควบคุมป้องกันในพื้นที่อย่างเข้มงวดและเป็นไปตามแนวทางที่กำหนด
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรม จัดเตรียมสถานที่และจัดตั้งศูนย์สังเกตอาการโรคสำคัญ Local Quarantine ตำบลสะเตงนอก
    รายละเอียด

    ป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 4.4 เมตร x 2.2 เมตร x 300 บาท จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 2,904 บาท
    หมอน จำนวน 50 ใบ x 150 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท ผ้าห่ม จำนวน 50 ผืน x 180 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท ผ้าปูที่นอน จำนวน 50 ชุด x 380 บาท เป็นเงิน19,000 บาท พัดลมตั้งโต๊ะ (ขนาด 12 นิ้ว) จำนวน 30 ตัว x 400 บาท เป็นเงิน 12,000 บาท ถังน้ำพลาสติก มีฝาปิด จำนวน 50 ใบ x 85 บาท เป็นเงิน  4,250  บาท ขันน้ำ จำนวน 50 ใบ x 30 บาท เป็นเงิน  1,500 บาท กะละมัง ขนาด 40 ซม. จำนวน 20 ใบ x 45 บาท เป็นเงิน 900 บาท ตะกร้าใส่ผ้า จำนวน 50 ใบ x 45 บาท เป็นเงิน 2,250 บาท พรมเช็คเท้า จำนวน 6 ผืน x 150 บาท เป็นเงิน 900 บาท ผ้าขนหนู (ขนาดเล็ก) จำนวน 1 โหล  x 150 บาท เป็นเงิน 150 บาท ปลั๊กไฟธรรมดา ยาว 3 เมตร จำนวน 25 อัน x 120 บาท เป็นเงิน 3,000บาท ผงซักฟอก จำนวน 50 ถุง x 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท ผ้าเช็ดตัว จำนวน 50 ผืน x 150 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท สบู่เหลว (ขนาดเล็ก) จำนวน 50 ขวด x 45 บาท เป็นเงิน 2,250 บาท ยาสระผม (ขนาดเล็ก) จำจำนวน 50 ขวด x 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท ถุงแดง ขนาด 24 x 28 นิ้ว จำนวน 56 แพ็ค x 55 บาท เป็นเงิน 3,080 บาท ถุงแดง ขนาด 30 x 40 นิ้ว จำนวน 16 แพ็ค x 75 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท ถุงดำ ขนาด 24 x 28 นิ้ว จำนวน 6 โหล x  720 บาท เป็นเงิน 4,320 บาท พลาสติกห่อหุ้ม จำนวน 5 หลา x 25 บาท เป็นเงิน 125 บาท น้ำยาล้างห้องน้ำ (แบบแกลอน) จำนวน 1โหล x 3,420 บาท เป็นเงิน 3,420 บาท ไม้กวาดดอกหญ้า (พลาสติก) จำนวน 6ด้าม x 55 บาท เป็นเงิน 330 บาท ที่โกยขยะ (พลาสติก) จำนวน 3 อัน x 40 บาท เป็นเงิน 120 บาท ไฮเตอร์ จำนวน 1 ลัง x 395 บาท เป็นเงิน  395 บาท แปรงขัดห้องน้ำ (ด้ามยาว) จำนวน 6 อัน x 120 บาท เป็นเงิน 720 บาท แอลกอฮอล์ (แบบแกลลอน) จำนวน 12 แกลอน x 720 บาท เป็นเงิน 8,640 บาท ขวดเสปรย์ จำนวน 1 โหล x 336 บาท เป็นเงิน 336 บาท น้ำยาถูพื้น จำนวน 4 แกลลอน x 350 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท กาน้ำร้อน จำนวน 4 ตัว x 650 บาท เป็นเงิน 2,600 บาท ปากกาไวท์บอร์ดสีน้ำเงิน จำนวน 1 กล่องx155บาท เป็นเงิน 155 บาท ทิชชู จำนวน 4 โหล x 210 บาท เป็นเงิน 840 บาท ท่อพีวีซี 4 หุน 3 เมตร จำนวน 4 ท่อ x 50 บาท เป็นเงิน 200 บาท ข้องอ จำนวน 12 อัน x 15 บาท                       เป็นเงิน 180 บาท ข้อต่อทาง 3 แฉก จำนวน 8 อัน x 20 บาท         เป็นเงิน 160 บาท รองเท้าแตะ จำนวน 6 คู่ x 90 บาท           เป็นเงิน 540 บาท ไม้ถูพื้น จำนวน 3 ด้าม x 165 บาท               เป็นเงิน 495 บาท แก้วกระดาษ จำนวน 6 แถว x 45 บาท               เป็นเงิน 270 บาท ยาฆ่าเชื้อ ขนาด 5 ลิตร จำนวน 12 แกลอน x 1,200 บาท               เป็นเงิน 14,400 บาท หน้ากากอนามัย จำนวน 100 กล่อง x 100 บาท                                    เป็นเงิน 10,000บาท ค่าอาหารสำหรับผู้กักกัน มื้อละ 50บาท x 3 มื้อx 40 คน x 30 วัน           เป็นเงิน 180,000 บาท
        ถุงมือยาง จำนวน 36 กล่อง x  200 บาท                                            เป็นเงิน 7,200 บาท รองเท้าบูท จำนวน 20 คู่ x 150 บาท                                                เป็นเงิน 3,000 บาท           เสื้อกันฝน จำนวน 30 โหล x 300 บาท            เป็นเงิน 9,000 บาท ชุดที่นอนปิคนิค 7 ชุด x 850 บาท                                                    เป็นเงิน 5,950 บาท

    งบประมาณ 334,680.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 22 ก.ค. 2567 ถึง 22 ก.ค. 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลสะเตงนอก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 334,680.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ไม่เกิดการแพร่กระจายไปสู่ชุมชนหรือกลุ่มบุคคลอื่นเพิ่มขึ้น
  2. ประชาชนเกิดความตระหนัก เห็นความสำคัญและสามารถป้องกันโรคระบาดโดยเริ่มจากตนเองและร่วมป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid - 19)
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 334,680.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................