กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัส โคโรน่า 2019 (COVID-19)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมฯ
กลุ่มคน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้ประชาชนผู้กักกันตัวควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีสุขภาพอนามัยที่ดี
    ตัวชี้วัด : 1. ประชาชนผู้กักกันตัวสามารถป้องกันโรคไวรัสโคโรน่า 2019 ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 2. 2. เพื่อให้ประชาชนผู้กักกันตัวมีสุขภาพจิตดี
    ตัวชี้วัด : 2. ประชาชนผู้กักกันตัวไม่ต้องวิตกกังวลจากโรคไวรัส โคโรนา 2019
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 3. 3. เพื่อให้ศูนย์ (Local Quarantine) มีวัสดุอุปกรณ์ควบถ้วนสำหรับประชาชนผู้กักกันตัวใช้ในการดูแลสุขภาพอนามัย
    ตัวชี้วัด : 3. ประชาชนผู้กักกันตัวมีอุปกรณ์ในการดูแลสุขภาพให้ถูกสุขลักษณะ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 จัดซื้อยา หรือเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา หรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ น้ำดื่ม และวัสดุอื่นที่จำเป็น สำหรับประชาชนผู้กักกันตัว ณ ศูนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (Local Quarantine) ประกอบด้วย
    รายละเอียด

    ค่าวัสดุอุปกรณ์ประกอบด้วย
    1.จานพลาสติก จำนวน 10 โหลๆละ 360.-บาท
    เป็นเงิน 3,600.-บาท
    2.ถ้วยพลาสติก  จำนวน 10 โหลๆละ 360.-บาท เป็นเงิน 3,600.-บาท
    3.ช้อน จำนวน 10 โหลๆละ 40.-บาท
    เป็นเงิน 400 บาท
    4.แก้วน้ำพลาสติก  จำนวน 10  โหลๆละ 320.-บาท เป็นเงิน 3,200.-บาท
    5.แก้วกาแฟ จำนวน 10 โหลๆละ  468.-บาท เป็นเงิน 4,680.-บาท 6.น้ำยาล้างจาน จำนวน 50 ขวดๆละ  15.-บาท
    เป็นเงิน 750.-บาท 7.ฟองน้ำจำนวน 50 อันๆละ 10.-บาท
    เป็นเงิน 500.-บาท
    8.ตะกร้าชนิดกลมทรงสูง จำนวน 50 ใบ ๆละ  39.-บาท เป็นเงิน 1,950.-บาท 9.กะละมังพลาสติก จำนวน 50 ใบๆละ  30.-บาท เป็นเงิน 1,500.-บาท 10.ขันน้ำพลาสติก จำนวน 50 ใบๆละ 15.-บาท เป็นเงิน 750.-บาท
    11.แชมพูสระผม จำนวน 50 ขวดๆละ  25.-บาท เป็นเงิน 1,250.-บาท 12. ผงซักฟอกถุงเล็ก  จำนวน 50 ถุงๆละ 25.-บาท
    เป็นเงิน 1,250.-บาท
    13.ไม้แขวนเสื้อ จำนวน 10 โหลๆละ 30.-บาท เป็นเงิน 300.-บาท
    14. แปรงซักผ้า จำนวน 50 อันๆละ 25.-บาท
    เป็นเงิน 1,250.-บาท 15. น้ำยาล้างห้องน้ำ จำนวน 50 ขวดๆละ  30.-บาท
    เป็นเงิน 1,500.-บาท 16. แปรงขัดห้องน้ำ จำนวน 50 อันๆละ 25.-บาท เป็นเงิน 1,250.-บาท
    17. ไม้ถูพื้น จำนวน 50 อันๆละ  110.-บาท เป็นเงิน 5,500.-บาท
    18 ถังขยะแบบมีฝาปิด-เปิด จำนวน 50
    ใบๆละ 110.-บาท  เป็นเงิน 5,500.-บาท 19.กระดาษทิชชู จำนวน 10 โหลๆละ  120 บาท เป็นเงิน 1,200.-บาท 20.น้ำยาถูพื้น จำนวน 50 ขวดๆละ  25.-บาท เป็นเงิน 1,250.-บาท 21.ไม้กวาดดอกหญ้า จำนวน 50 อันๆละ 45.-บาท เป็นเงิน 2,250.-บาท
    22.ถุงขยะสีแดงไซน์ S  จำนวน 40 แพ็คๆละ 55.-บาท เป็นเงิน 2,200.-บาท
    23.สบู่เหลว จำนวน  50  ขวดๆละ  25.บาท เป็นเงิน 1,250.-บาท 24. แปรงสีฟัน  จำนวน 50 อันๆละ  20.-บาท เป็นเงิน 1,000.-บาท 25.ยาสีฟัน จำนวน 50 หลอดๆละ 20.-บาท เป็นเงิน 1,000.-บาท
    26. ที่โกยขยะด้ามยาว  จำนวน 50 ด้ามๆละ 30.-บาท เป็นเงิน 1,500.-บาท
    27. รองเท้าแตะ จำนวน 30 คู่ๆละ 35.-บาท
    เป็นเงิน 1,050.-บาท 28. แป้งกระป๋องเล็ก จำนวน 50 กระป๋องๆละ 15.-บาท เป็นเงิน 750.-บาท 29. ยากันยุงแบบโลชั่น ขวดเล็ก จำนวน 50 ขวดๆละ 40.-บาท เป็นเงิน 2,000.-บาท
    41.น้ำดื่ม จำนวน 50 โหล ๆละ 50.-บาท
    เป็นเงิน 2,500.-บาท ยาสามัญประจำบ้าน - ยาธาตุน้ำแดง จำนวน 12 ขวดๆละ 23 บาท
    เป็นเงิน 276.-บาท - ยาธาตุน้ำขาว จำนวน 14 ขวดละ  18.- บาท
    เป็นเงิน 252.-บาท
    - ยาพาราเซตามอล จำนวน 6  กระปุกๆละ 35.-บาท เป็นเงิน 210.-บาท 
    - ยาดมชนิดหลอด จำนวน 3 โหลๆละ 200.-บาท เป็นเงิน 600.-บาท
    - ยาแก้ท้องเสีย จำนวน 10 แผงๆละ 20.-บาท
    เป็นเงิน 200.-บาท - ยาแก้แพ้ จำนวน 3 ขวดๆละ 15.-บาท
    เป็นเงิน 45.-บาท
    - ยาคารามายด์ จำนวน 6 ขวดๆละ 50.-บาท เป็นเงิน 300.-บาท
    - ยาอมมายบาซิล จำนวน  6 แผง ๆละ 12.-บาท เป็นเงิน 72.-บาท
    - ผงเกลือแร่ จำนวน 10 ซองๆละ 8.-บาท เป็นเงิน 80.-บาท
    - แอนตาซิลชนิดเม็ด จำนวน 6 แผงๆละ 12.-บาท
    เป็นเงิน 72.-บาท - เบต้าดีนธรรมดา  จำนวน  3 ขวด ๆละ 20.-บาท เป็นเงิน 60.-บาท - ชุดทำแผล จำนวน  12  ชุดๆละ 20.-บาท
    เป็นเงิน 240.-บาท - พลาสเตอร์ปิดแผล  จำนวน  3  กล่องๆละ 20.-บาท เป็นเงิน 60.-บาท
    -ยาระบาย ชนิดน้ำ จำนวน 6 ขวด ๆละ 40.-บาท เป็นเงิน 240.-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 59,387.-บาท (-ห้าหมื่นเก้าพันสามร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน-) หมายเหตุ ทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยได้

    งบประมาณ 59,387.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 16 กรกฎาคม 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ณ ศุนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (Covid-19)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 59,387.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนผู้กักกันตัว ณศูนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (Local Quarantine)
    ในเขตเทศบาลตำบลทุ่งหว้ามีสุขภาพอนามัยที่ดีสามารถป้องกันตนเองจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019(COVID-19) ได้
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 59,387.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................