กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง รหัส กปท. L5185

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 บ้านทุ่งพระ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้าน
กลุ่มคน
1.นางจินตนา มณี เบอร์โทร 089-2992702
2.นางหนูกิ่ง มณี เบอร์โทร 093-6300030
3.นางวรรณา พรหมสมปาน
4.นางสาวสายฝน ชุมมิ่ง
5.นายธีรภัฒน์ ชุมมิ่ง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มให้คนในชุมชนที่มีความรู้ ความเข้าใจเรื่องโควิด-19 จนสามารถปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันโควิด-19 ได้ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของที่มีความรู้ ความเข้าใจเรื่องโควิด-19 จนสามารถปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันโควิด-19 ได้ถูกต้อง
    ขนาดปัญหา 85.00 เป้าหมาย 90.00
  • 2. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 98.00
  • 3. เพื่อให้สถานที่ในชุมชนที่ใช้มาตรการป้องกันโควิด-19 มีเพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของสถานที่ในชุมชนที่ใช้มาตรการป้องกันโควิด-19
    ขนาดปัญหา 85.00 เป้าหมาย 95.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การกำหนดมาตรการเพื่อป้องกันโรค การพัฒนาทักษะส่วนบุคคล พัฒนาขีดความสามารถของเครือข่ายและชุมชนในการจัดการโควิด-19
    รายละเอียด

    1.สร้างข้อตกลง ความร่วมมือในการงดกิจกรรมการรวมตัว

    2.สร้างมาตรการเว้นระยะห่างทางสังคม (Social Distancing) ในกรณีงานชุมชน งานประเพณีตามวิถีปกติใหม่ (New Normal)

    3.สร้างข้อตกลงกับโรงเรียน/ที่ทำงานในชุมชน หยุดเรียน/หยุดงาน/อนุญาตให้กลุ่มเสี่ยง Work Form Home ได้

    4.สร้างข้อตกลงในการรวมกลุ่ม ให้สวมหน้ากากอนามัยทุกคน และจัดสถานที่นั่งให้ห่างกันอย่างน้อย 1 เมตร และมีเจลล้างมือบริการ

    5.ชุมชนมีมาตรการต้อนรับผู้ป่วยที่หายจากโควิด-19 กลับสู่ชุมชน (ไม่ตีตราผู้ป่วย)

    6.การพัฒนาทักษะส่วนบุคคล พัฒนาขีดความสามารถของเครือข่ายและชุมชนในการจัดการโควิด-19 เช่น อสม.กรรมการหมูบ้าน ผู้นำศาสนา กลุ่มจิตอาสา ฯลฯ การประชุม อบรม จำนวน 20 คน


    รายละเอียดค่าใช้จ่าย

    1.อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน ๆละ 1 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท = เป็นเงิน 500 บาท

    2.ค่าตอบแทนวิทยากร3 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท = เป็นเงิน 1,800 บาท

    3.ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2x2.5 เมตร 1 ป้าย เป็นเงิน 450 บาท

    4.ค่าอุปกรณ์ในการอบรม 1,500 บาท

    งบประมาณ 4,250.00 บาท
  • 2. การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการป้องกันโควิด-19 และสร้างความเข้มแข็งแก่ชุมชน
    รายละเอียด

    1.การทำความสะอาดพื้นที่สาธารณะ เช่น ตลาดสด ห้องน้ำสาธารณะ ศาสนสถาน เพื่อฆ่าเชื้อโรค และจัดตั้งเจลแอลกอฮอล์ล้างมือหรืออ่างล้างมือและสบู่ไว้ในบริเวณพื้นที่ส่วนกลาง

    2.การปรับรูปแบบตลาด แหล่งจำหน่ายสินค้า ให้มีระยะห่างของร้านค้า ผู้ขาย-ผู้ซื้อ อย่างน้อย 1-2 เมตร สร้างวินัยการมีระยะห่างเข้าแถวซื้อสินค้า วัดไข้ก่อนเข้าตลาด หรือจัดทำตลาดออนไลน์

    3.การหาจิตอาสา ที่สมัครใจในการช่วยเหลือการปฎิบัติงานงานโควิด-19 ในระดับชุมชน/หมู่บ้านเพื่อช่วยเหลือคัดกรองเฝ้าระวังประชาชนในชุมชน เช่น ให้คำแนะนำ วัดอุณหภูมิแก่กลุ่มเสี่ยงผู้กักตัวตามมาตรการ(Local Quarantine )

    4.จัดหาวัสดุเครื่องมือ อุปกรณ์ที่จำเป็นเพื่อป้องกันโรคโควิด-19


    ค่าใช้จ่าย


    1.เครื่องตรวจวัดอุณภูมิแบบอินฟาเรดอัติโนมัติภายนอก จำนวน 1 เครื่องๆละ 2,500 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท

    2.Mask 50 ชิ้น 3 ชั้น ธรรมดา จำนวน ถจ กล่องๆละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท

    3.แอลกอฮอล์เจล ขนาด 1,000 ml.จำนวน 20 ขวด ๆละ 125 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท

    4.น้ำยาทำความสะอาดพื้นผิวฆ่าเชื้อโรค(10 ลิตร) จำนวน 10 แกลลอนๆละ 2,100 บาท เป็นเงิน 21,000 บาท

    5.ถุงมือแพทย์ จำนวน 4 กล่อง กล่องละ 300 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท

    6.Face Shield (แว่น) จำนวน 20 คันๆละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    7.สเปร์ยแอลกอฮอล์ ขนาด 1,000 ml. จำนวน 20 ขวดๆละ 125 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท

    8.รองเท้าบูธ จำนวน 10 คู่ๆละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท

    9.ปรอดวัดไข้อัติโนมัติ จำนวน 10 อันๆละ 150 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท

    10.ชุด PPE ชนิดใส่ครั้งเดียว จำนวน 10 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท

    11.ถุงดำ ขนาด 24x30 นิ้ว จำนวน 10 กิโลกรัมๆละ 65 บาท เป็นเงิน 650 บาท

    12.เครื่องกดเจลแอลกอฮอล์ ด้วยเท้าเหยียบ จำนวน 1 เครื่องๆละ 2,000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท

    13.ชุด CPE สวมทับชุด PPE จำนวน 20 ชุดๆละ 45 บาท เป็นเงิน 900 บาท

    14.เทปตีเส้น จำนวน 1 ม้วนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 200 บาท

    15.เทปแสดงสัญลักษณ์ 35x35 ซม. จำนวน 5 แผ่นๆละ 45 บาท เป็นเงิน 225 บาท

    16.Mask ทางการแพทย์ จำนวน 2 กล่องๆละ 120 บาท เป็นเงิน 240 บาท

    รวมเป็นเงิน 42,415 บาท

    งบประมาณ 42,415.00 บาท
  • 3. รณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์การป้องกันโรค
    รายละเอียด

    ป้ายไวนิล ขนาด 1.2x2.5 เมตร จำนวน 2 ป้ายๆละ 450 บาท เป็นเงิน 900 บาท

    งบประมาณ 900.00 บาท
  • 4. การคัดกรองและเฝ้าระวังบุคคลที่เดินทางมาจากพื้นที่อื่นหรือต่างจังหวัด
    รายละเอียด

    ไม่มีค่าใช้จ่าย

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. การแยกสังเกตุอาการที่บ้าน (Home Quarantine Self Quarantine)
    รายละเอียด

    ไม่มีค่าใช้จ่าย

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านทุ่งพระ หมู่ที่ 2 ต.ป่าชิง อ.จะนะ จ.สงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 47,565.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง รหัส กปท. L5185

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง รหัส กปท. L5185

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 47,565.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................