กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ รหัส กปท. L8411

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยโควิด-19 ระดับพื้นที่(LOCAL QUARANTINE)องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ ประจำปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
กลุ่มคน
นางสาวมารียะ สาเมาะแม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อจัดบริการกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงใน LQ
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อคัดกรองบุคคลที่เดินทางจากนอกพื้นที่และประเทศเพื่อนบ้าน
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดตั้งระบบกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1 จัดตั้งระบบกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง 1. หน้ากากาอนามัย จำนวน 50 กล่อง ๆ 90 บาท           เป็นเงิน 4,500 บาท 2. สบู่เหลวล้างมือ ขนาด 3.8L จำนวน 1 แกลอน ๆ ละ 240 บาท           เป็นเงิน 240 บาท 3. สเปรย์แอลกอฮอล์ล้างมือ ขนาด 500 ml จำนวน 5 ขวด ๆ ละ 90 บาท           เป็นเงิน 450 บาท 4. สบู่ก้อน ขนาด 65 กรัม จำนวน 40 ก้อน ๆ ละ 17 บาท           เป็นเงิน 680 บาท 5. แปรงสีฟัน จำนวน 40 ด้าม ๆ ละ 25 บาท                     เป็นเงิน 1,000 บาท
    6. ยาสีฟัน ขนาด 40 กรัม จำนวน 50 กล่อง ๆ 15 บาท                     เป็นเงิน 750 บาท 7. แซมพู ขนาด 65 มล. จำนวน 40 ขวด ๆ ละ  25 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    8. ผงซักฟอก ขนาด 120 กรัม จำนวน 50 ถุง ๆ ละ 10 บาท           เป็นเงิน 500 บาท 9. ถุงดำ ขนาด 30 x 40 จำนวน 10 แพ็ค ๆ ละ 75 บาท เป็นเงิน 750 บาท 10. ถุงแดง ขนาด 18 x 20 จำนวน 1 กิโลกรัม ๆ ละ 75 บาท เป็นเงิน 75 บาท
    11. ถุงแดง ขนาด 30 x 40 จำนวน 1 กิโลกรัม ๆ ละ 75 บาท เป็นเงิน 75 บาท
    12. ไม้แขวนเสื้อพลาสติก (1 แพ็ค = 12ไม้) จำนวน 10 แพ็ค ๆ ละ 30 บาท          เป็นเงิน 300 บาท 13. กระดาษทิชชู่ กระดาษชำระจำนวน 70 ม้วน ๆ ละ 10 บาท                          เป็นเงิน 700 บาท 14. จาน จำนวน 12 ใบ ๆ ละ 30 บาท                                                        เป็นเงิน 360 บาท
    15. ชาม จำนวน 12 ใบ ๆ ละ 30 บาท                                                        เป็นเงิน 360 บาท 16. ช้อน - ส้อม 12 คู่ ละ 15 บาท                                                            เป็นเงิน 180 บาท

    -3-

    1. เสื้อฝน จำนวน 50 ตัว ๆ ละ 25 บาท                                                      เป็นเงิน 1,250 บาท
    2. อ่างน้ำมือต่อบนพร้อมก๊อกน้ำและอุปกรณ์ จำนวน 2 ใบ ๆ ละ 1,800 บาท          เป็นเงิน 3,600 บาท
    3. ตาข่ายกรองแสง จำนวน 100 เมตร ๆ 20 บาท                                            เป็นเงิน 2,000 บาท
    4. เชือกฟาง จำนวน 10 ม้วน ๆ ละ 20 บาท                                                  เป็นเงิน 200 บาท
    5. พัดลมตั้งโต๊ะ ขนาด 12 นิ้ว จำนวน 7 ตัว ๆ ละ 350 บาท               เป็นเงิน 2,450 บาท
    6. ถังขยะ จำนวน 10 ใบ ๆ ละ 22 บาท               เป็นเงิน 220 บาท 23.พรมเช็ดเท้า จำนวน 10 ผืน ๆ ละ 30 บาท               เป็นเงิน 300 บาท
    7. ขันน้ำมีด้าม จำนวน 12 ใบ ๆ ละ 20 บาท                                                  เป็นเงิน 240 บาท  25. เสื่อผับ จำนวน 10 ผืน ๆ ละ 150 บาท                                   เป็นเงิน 1,500 บาท 26. ผ้าปูที่นอนพร้อมปลอกหมอน ขนาด 3.5 ฟุต จำนวน 10 ชุด ๆ ละ 380 บาท   เป็นเงิน 3,800 บาท
    8. ผ้าห่ม ขนาด 5 ฟุต จำนวน 10 ผืน ๆ ละ 150 บาท                                      เป็นเงิน 1,500 บาท
    9. หมอนหนุน ขนาดใหญ่ จำนวน 5 ใบ ๆ ละ 150 บาท                                    เป็นเงิน 750 บาท
    10. ตะกร้าอาบน้ำ หูหิ้ว  จำนวน 12 ใบ ๆ ละ 10 บาท               เป็นเงิน 120 บาท    30. ปลั๊กไฟ 5 เมตร จำนวน 10 อัน ๆ ละ 350 บาท                                          เป็นเงิน 3,500 บาท31. กะละมังพลาสติกกลม จำนวน 10 ใบ ๆ ละ 30 บาท                                    เป็นเงิน 300 บาท    32. ตะกร้าใส่ผ้า จำนวน 12 ใบ ๆละ 30 บาท                                                  เป็นเงิน 360 บาท  33. ร้องเท้าแตะ จำนวน 12 คู่ ๆ ละ 30 บาท               เป็นเงิน 360 บาท  34. ผ้าเซ็ดตัว  จำนวน 6 ผืน ๆ ละ 90 บาท                         เป็นเงิน 540 บาท                35. น้ำยาล้างจาน ขวดปั๊ม 750 มล.จำนวน 2 ขวด ๆ ละ 85 บาท                          เป็นเงิน 170 บาท      36. แป้งฝุ่น ขนาด 50 กรัม จำนวน 20 ชิ้น ๆ ละ 10 บาท               เป็นเงิน 200 บาท    37. สก๊อตไบร์ท จำนวน 2 ใบ ๆ ละ 7 บาท                                                      เป็นเงิน 17 บาท                38. พลาสติกใสม้วนยาว จำนวน  90 หลา ๆ 20 บาท                                          เป็นเงิน 1,800 บาท
    11. เทปผ้า 2 นิ้ว จำนวน 5 ชิ้น ๆ ละ 28 บาท                                                  เป็นเงิน 140 บาท
    12. face shield จำนวน 20 อัน ๆ ละ 25 บาท                                              เป็นเงิน 500 บาท
    13. ค่าอาหารสำหรับเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานและผู้ถูกกักกัน วันละ 3 มื้อ ๆ 50 บาท/คน (เบิกจ่ายจริงตามจำนวน
            เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานและผู้ถูกกักกัน)                                                        เป็นเงิน 60,900 บาท จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม 98,637 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 98,637 บาท หมายเหตุ ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้
    งบประมาณ 98,637.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านรานอ หมู่ที่ 3 ตำบลตาเนาะปูเต๊ะ อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 98,637.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เกิดระบบการกักตัวผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด 19
  2. ผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด 19 ได้รับการกักตัว 100 %
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ รหัส กปท. L8411

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ รหัส กปท. L8411

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 98,637.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................