กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ตัวอย่าง_โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) อปท...........
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อปท............. /รพ.สต......................
กลุ่มคน
ชื่อ-สกุล.......................................................
3.
หลักการและเหตุผล

ตามที่รัฐบาลได้ประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักร ในปีที่ผ่านมา ตั้งแต่ 26 มีนาคม 2563 และตามมติคณะรัฐมนตรีได้ขยาย ประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักร ออกไปถึง 30 กันยายน 2564 และในปี256๔ เมื่อวันที่ 2 สิงหาคม 2564 เว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษา เผยแพร่คำสั่งศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ที่ 11/2564 เรื่อง พื้นที่สถานการณ์ที่กำหนดเป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด พื้นที่ควบคุมสูงสุด และพื้นที่ควบคุม ตามข้อกำหนดออกตามความในมาตรา 9 แห่งพระราชกำหนดการบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2548 ประกาศระบุว่า ตามที่ได้มีการประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักรตั้งแต่วันที่ 26 มีนาคม พ.ศ. 2563 และต่อมาได้ขยายระยะเวลาการบังคับใช้ประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินดังกล่าวออกไปเป็นคราวที่ 13 จนถึงวันที่ 30 กันยายน พ.ศ. 2564 นั้น สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อโควิด-19 ทวีความรุ่นแรงมากยิ่งขึ้นในหลายพื้นที่ของประเทศโดยเฉพาะในกรุงเทพฯและปริมณฑล รวมถึง 4 จังหวัดชายแดนภาคใต้ ได้ถูกกำหนดให้เป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด ซึ่งขณะนี้มีพื้นที่จังหวัดที่ประกาศเป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวดถึง 29 จังหวัด เนื่องจากมีการติดเชื้อแบบกลุ่มใหม่ๆในการระบาดเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องส่งผลให้ระบบสาธารณสุขที่ให้บริการรักษาเข้าสู่ภาวะวิกฤตในการให้การดูแลผู้ป่วย ทั้งขาดแคลนอุปกรณ์ที่จำเป็นบุคลากรและสถานที่ที่ให้การรักษามีอัตราครองเตียงสูงมากยิ่งขึ้น มีผลกระทบขยายวงกว้างไปยังทุกจังหวัดในประเทศ ซึ่งจังหวัด..............................อยู่ในพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวดด้วย อีกทั้งยังมีรายงานจำนวนผู้ติดเชื้อรายวันอย่างต่อเนื่อง

ดังนั้นเพื่อเป็นการร่วมมือหยุดการแพร่ระบาด เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลรักษาเชิงรุกและการป้องกันไม่ให้เกิดผู้ติดเชื้อรายใหม่ ซึ่งมาจากการปฏิบัติตนไม่ถูกต้องของบุคคลทั่วไปและผู้ที่มีสุขภาพอ่อนแอ โดยมีภาวะโรคประจำตัวที่มีความเสี่ยงสูงใน 7 กลุ่มโรค เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง และโรคทางเดินหายใจ กลุ่มผู้สูงอายุ เด็ก หญิงตั้งครรภ์และผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่แพร่ระบาดเสี่ยงสูง หรือผู้สัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วย ตามนิยามผู้สัมผัสใกล้ชิดที่มีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อสูง ของกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขจึงต้องกำหนดมาตรการควบคุมป้องกัน ตามหลัก New Normal และ DMHTT อย่างเข้มงวดเพียงพอต่อการควบคุมโรคอย่างมีประสิทธิภาพ
ทั้งนี้จากข้อมูลการแพร่ระบาดในปัจจุบัน ผู้ติดเชื้อโควิด19 ของตำบล............................มีผู้ติดเชื้อจำนวน ...............คน ซึ่งอยู่ในขั้นตอนการรักษา จำนวน.........คน และหายดีกลับบ้านได้แล้ว จำนวน.........คน และมีมาตรการกักตัวเพื่อเฝ้าระวังในสถานที่กลางที่จัดตั้งขึ้น (Local Quarantine) จำนวน..........คนกักตัวที่พักอาศัยของผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่แพร่ระบาดเสี่ยงสูง หรือผู้สัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วย ตามนิยามผู้สัมผัสใกล้ชิดที่มีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อสูง ซึ่งมีการคัดกรองโดยทีมสอบสวนโรค Home Quarantine จำนวน............คนซึ่งขณะนี้มีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง อปท...............................ได้มีความร่วมมือกับหน่วยบริการในพื้นที่โดยมีความพร้อมในการจัดตั้งศูนย์พักคอย Community Isolation จำนวน..............เตียง และ Home Isolation เพื่อรองรับกับผู้ป่วยอาการไม่รุนแรง รวมถึงประสานการส่งต่อการตรวจยืนยัน RT-PCR กรณีที่มีการตรวจคัดกรองขั้นต้นด้วยชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK) ให้ผลเป็นบวก ซึ่งเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพการค้นหาและรักษาผู้ป่วยได้อย่างคลอบคลุมมากยิ่งขึ้น ซึ่งการใช้ ATK ในการคัดกรองเป็นที่ยอมรับว่าให้ผลดีและรวดเร็ว โดยดำเนินการตามมาตรฐานของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ และกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นหน่วยงานหลักในการกำหนดแนวทางในการตรวจและควบคุมโรคนี้ ในการนี้รัฐบาลได้อนุมัติงบประมาณให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาและองค์การเภสัชกรรมร่วมกันจัดหาชุด ATK เพื่อให้หน่วยงานสาธารณสุขนำไปให้ประชาชนในการตรวจคัดกรองตนเองและตรวจเชิงรุกเพิ่มมากยิ่งขึ้น แต่ยังอยู่ในช่วงการจัดหาและจัดระบบการกระจายซึ่งคาดว่าจะใช้ระยะเวลาอีกพอสมควร ซึ่งอาจไม่ทันต่อการระงับยับยั้งตามสถานการณ์ปัจจุบันในพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด ดังนั้นเพื่อเป็นการดำเนินการเชิงรุกในการป้องกันการแพร่ระบาดของไวรัสโคโรนา (Covid-19) ให้ทันต่อสถานการณ์ ตามบทบาทหน้าที่ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีหน้าที่ในการป้องกันและควบคุมและระงับโรคติดต่อ ประกอบกับหนังสือซักซ้อมแนวทางการดำเนินการและการใช้จ่ายงบประมาณในการดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด 19)ที่ มท.0808.2 /ว4116 ลงวันที่ 19 กรกฎาคม 2564 อปท..................................................จึงได้จัดทำโครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 50.00
  • 2. เพิ่มการดูแล ป้องกัน คนที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโควิด-19 เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไต โรคหอบหืดและระบบทางเดินหายใจ)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโควิด-19 ที่ได้รับการดูแล ป้องกัน เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไต โรคหอบหืดและระบบทางเดินหายใจ)
    ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 4.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมสมาชิก(ทีมงานและผู้ที่เกี่ยวข้อง) จนท.หน่วยบริการ อสม. และแกนนำชุมชน เพื่ออบรมชี้แจงกระบวนการและมาตรการป้องกันโรคโควิด19 นำไปดำเนินการตามโครงการ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม xxx คน X …. บาท X 2 มื้อ เป็นเงิน xx,xxx. บาท
    • ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม xxx คน X … บาท X 1 มื้อ เป็นเงิน xx,xxx บาท
    • ค่าสมนาคุณวิทยากร x คนๆ ละ … ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน xx,xxx บาท
    • ค่าชุดตรวจ ATK สำหรับสาธิต จำนวนเป็นเงิน XXXบาท
    • ค่าชุด PPEสำหรับสาธิต จำนวนเป็นเงิน XXXบาท
    งบประมาณ 100.00 บาท
  • 2. คัดกรอง ATK ให้กับกลุ่มเสี่ยงในพื้นที่
    รายละเอียด
    • ค่าเจลล้างมือ จำนวน.............ลิตร เป็นเงิน xxxxxบาท
    • ค่าหน้ากากอนามัยจำนวน............กล่อง เป็นเงิน xxxxxบาท
    • ค่าเบี้ยเลี้ยงแกนนำชุมชนเจ้าหน้าที่หรือผู้ที่เกี่ยวข้องจำนวน………คน
      เป็นเงิน…………………..บาท(ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการหรือตามระเบียบ อปท.)
    • ค่าจ้างเหมาพาหนะในการออกปฎิบัติงาน (ออกติดตามเฝ้าระวัง/คัดกรองกลุ่มเสี่ยงสูงด้วย ATK) จำนวน………………………… บาท ต่อวัน เป็นเงิน…………….บาท
    • ค่าชุด PPE ป้องกันเชื้อไวรัส - เชื้อโรค และสารเคมี จำนวน.............เป็นเงิน xxxxxบาท
    • ค่าน้ำยาฆ่าเชื้อ จำนวน............. เป็นเงิน xxxxxบาท
    • ถุงมือยางป้องกันเชื้อโรค จำนวน.............เป็นเงิน xxxxxบาท
    • ค่าเครื่องพ่นละอองฝอยฆ่าเชื้อโรค จำนวน......เครื่อง เป็นเงิน.............บาท
    • ค่าอาหารและน้ำดื่มจำนวน 1 มื้อๆละ xx บาท จำนวน ......คน เป็นเงิน xxxxxบาท (หากจัดอาหารต้องหักเบี้ยเลี้ยง)
    • ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิแบบอินฟราเรด จำนวนxxเครื่องๆ ละ xxxxxบาทเป็นเงิน xxxxxxx บาท
    • ค่าถ่ายเอกสารและค่าวัสดุในโครงการ เช่น เอกสารให้ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันการระบาด/ ป้องกันการติดเชื้อโรคโควิด19 / แนวทางการปฏิบัติตัว หรือช่องทางการติดต่อเจ้าหน้าที่ เชิญลงทะเบียนรับวัคซีน /New Normal / DMHTTแผ่นพับ โพสเตอร์/โพสการ์ด เอกสารอื่น
      เป็นเงิน …….......... บาท
    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด ...............เมตรเป็นเงิน ………………บาท
    • ค่าถังขยะและถุงแดงขยะติดเชื้อ จำนวนxxชุด ละ xxxxxบาท เป็นเงิน xxxxxxx บาท
    งบประมาณ 10,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 27 กันยายน 2564 ถึง 30 มิถุนายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบล ...... อำเภอ ............ จังหวัด ..............

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 10,100.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูง ได้รับการเฝ้าระวัง คัดกรองเบื้องต้นด้วย ATK ติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด ได้รับความรู้ด้านระบาดของโรคติดเชื้อโควิด-19 เพื่อไม่ให้เป็นพาหะนําโรคระบาด ในชุมชน
  2. ชุมชนปลอดโรค ไม่มีการระบาดเพิ่มในพื้นที่
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนทดสอบ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 10,100.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................