กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์ รหัส กปท. L8282

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจัดตั้งศูนย์พักคอยรอเตียงใกล้บ้านใกล้ใจเทศบาลตำบลโคกโพธิ์
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เทศบาลตำบลโคกโพธิ์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด-19 ในชุมชนได้อย่างเป็นระบบ
    ตัวชี้วัด : เฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด-19 ในชุมชนได้อย่างเป็นระบบ เพิ่มขึ้นร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 90.00
  • 2. เพื่อให้ประชาชนใก้ลเคียงศูนย์พักคอยรอเตียงใกล้บ้านใกล้ใจมีความรู้ความเข้าใจในการป้องกันโรคและสามารถปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติด้านสาธารณสุขในการป้องกันการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด -19
    ตัวชี้วัด : ประชาชนใก้ลเคียงศูนย์พักคอยรอเตียงใกล้บ้านใกล้ใจมีความรู้ความเข้าใจในการป้องกันโรคและสามารถปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติด้านสาธารณสุขในการป้องกันการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด -19 เพิ่มขึ้นร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อให้ประชาชนผู้ติดเชื้อได้รับการคัดแยกอาการและรักษาดูแลตามแนวทางปฏิบัติด้านสาธารณสุขในการป้องกันการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด - 19
    ตัวชี้วัด : เพื่อให้ประชาชนผู้ติดเชื้อได้รับการคัดแยกอาการและรักษาดูแลตามแนวทางปฏิบัติด้านสาธารณสุขในการป้องกันการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด - 19 เพิ่มขึ้นร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 4. เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ได้มีทรัพยากรงบประมาณเพียงพอต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวังสอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ได้อย่างเป็นระบบ
    ตัวชี้วัด : เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ได้มีทรัพยากรงบประมาณเพียงพอต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวังสอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ได้อย่างเป็นระบบ เพิ่มขึ้นร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดตั้งศูนย์พักคอย
    รายละเอียด

    งบประมาณโครงการนี้ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกโพธิ์ ค่าใช้จ่ายในการดำเนินโครงการจัดตั้งศูนย์พักคอยรอเตียงใกล้บ้านใกล้ใจในเขตเทศบาลตำบลโคกโพธิ์ อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี  จำนวน  ๑๐๐,๐๐๐ บาท โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้ ๑. อุปกรณ์สำนักงาน
    -เครื่องใช้อุปกรณ์สำนักงานเช่น ปากกา กระดาษ กรรไกร แม็กซ์พร้อมลวด เป็นต้น ๒.อุปกรณ์สื่อสาร -ระบบสัญญาณ internetและเครือข่าย -ระบบ telemedicine -ระบบวิทยุสื่อสาร ๓.เครื่องมือแพทย์ -เครื่องวัดความดันโลหิต (ผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่) -เครื่องวัดอุณหภูมิร่างกายแบบแสกนหน้าผากพร้อมขาตั้ง -ปรอทวัดไข้แบบดิจิตอลสำหรับผู้ป่วย -เครื่องวัดออกซิเจนในกระแสเลือด ๔.อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลเจ้าหน้าที่และผู้เกี่ยวข้อง -ชุด PPE -หน้ากากอนามัย N๙๕ -ถุงหุ้มขา (Leg cover) -Alcohol ล้างมือ/ เจล -ถุงมือยางการแพทย์ -หมวกคลุมผมตัวหนอน -หน้ากากใสป้องกันละอองเชื้อโรค -น้ำยาฆ่าเชื้อโรค -ค่าน้ำดื่มเจ้าหน้าที่ ๕.อุปกรณ์ความปลอดภัย -กล้องวงจรปิดพร้อมติดตั้ง -เทปกั้นพื้นที่ ๖.อุปกรณ์ใช้ในชีวิตประจำวัน -เตียงนอนผู้ป่วย(ตามความจำเป็นเหมาะสม) -ที่นอนผู้ป่วย -ผ้าห่มผู้ป่วย -พัดลมตั้งโต๊ะ -ตู้ข้างเตียงสำหรับเก็บของใช้ส่วนตัว -มุ้งคลอบกันยุง -อาหาร น้ำดื่ม (ต้องไม่เบิกซ้ำกับหน่วยงานอื่น) -หน้ากากอนามัยสำหรับผู้ป่วย -อุปกรณ์ของใช้ประจำวัน อาทิ ผ้าอนามัย  ชุดชั้นใน ผงซักฟอก เป็นต้น -ถุงขยะแดง  ถุงขยะดำ รวมทั้งสิ้น ๑๐๐,๐๐๐ บาท หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ทุกรายการ

    งบประมาณ 100,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หอประชุมอำเภอ (หลังเก่า) และอาคารสถานีดับเพลิงเทศบาลตำบลโคกโพธิ์ (หลังเก่า)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 100,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

7.1 เกิดการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด - 19 ส่งผลให้ไม่มีการระบาดในพื้นที่ 7.2 ผู้ประกอบการมีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องในการป้องกันโรคและสามารถปฏิบัติตามมาตรการได้ 7.3 มีการจัดการสิ่งแวดล้อมที่ถูกต้องเหมาะสมตามแนวทางปฏิบัติด้านสาธารณสุขเพื่อป้องกันการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด - 19 ในพื้นที่ 7.4 ประชาชนผู้ติดเชื้อได้มีที่พักได้รับการดูแลและคัดแยกอย่างถูกต้องเหมาะสมตามแนวทางปฏิบัติด้านสาธารณสุขเพื่อการป้องกันการแพร่ระบาดและติดเชื้อโควิด - 19 ในพื้นที่ 7.5 เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานด้านการป้องกันและควบคุมโรคไวรัสโคโรนา - 19 อย่างมีประสิทธิภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์ รหัส กปท. L8282

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์ รหัส กปท. L8282

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 100,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................