กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดต่อ (กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ากูโบ
กลุ่มคน
1.นายสมภพสุวรรณชมภู
2.นางสาวอามีเนาะ ลีเยาะบิง
3.นางสาวเจะมาสนีเจะและ
4.นายมะโจฮันสะวี
5.นางสาวซากียะห์แวดาโอะ
3.
หลักการและเหตุผล

ตามที่รัฐบาลได้ประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักร ในปีที่ผ่านมา ตั้งแต่ 26 มีนาคม 2563 และตามมติคณะรัฐมนตรีได้ขยาย ประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักร ออกไปถึง 30 กันยายน 2564 และในปี 2564 เมื่อวันที่ 2 สิงหาคม 2564 เว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษา เผยแพร่คำสั่งศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ที่ 11/2564 เรื่อง พื้นที่สถานการณ์ที่กำหนดเป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด พื้นที่ควบคุมสูงสุด และพื้นที่ควบคุม ตามข้อกำหนดออกตามความในมาตรา 9 แห่งพระราชกำหนดการบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2548 ประกาศระบุว่า ตามที่ได้มีการประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักรตั้งแต่วันที่ 26 มีนาคม พ.ศ. 2563 และต่อมาได้ขยายระยะเวลาการบังคับใช้ประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินดังกล่าวออกไปเป็นคราวที่ 13 จนถึงวันที่ 30 กันยายน พ.ศ. 2564 นั้น สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อโควิด-19 ทวีความรุ่นแรงมากยิ่งขึ้นในหลายพื้นที่ของประเทศโดยเฉพาะในกรุงเทพฯและปริมณฑล รวมถึง 4 จังหวัดชายแดนภาคใต้ ได้ถูกกำหนดให้เป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด ซึ่งขณะนี้มีพื้นที่จังหวัดที่ประกาศเป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวดถึง 29 จังหวัด เนื่องจากมีการติดเชื้อแบบกลุ่มใหม่ๆในการระบาดเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องส่งผลให้ระบบสาธารณสุขที่ให้บริการรักษาเข้าสู่ภาวะวิกฤตในการให้การดูแลผู้ป่วย ทั้งขาดแคลนอุปกรณ์ที่จำเป็นบุคลากรและสถานที่ที่ให้การรักษามีอัตราครองเตียงสูงมากยิ่งขึ้น มีผลกระทบขยายวงกว้างไปยังทุกจังหวัดในประเทศ ซึ่งจังหวัดปัตตานี อยู่ในพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวดด้วย อีกทั้งยังมีรายงานจำนวนผู้ติดเชื้อรายวันอย่างต่อเนื่อง
ดังนั้นเพื่อเป็นการร่วมมือหยุดการแพร่ระบาด เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลรักษาเชิงรุกและการป้องกันไม่ให้เกิดผู้ติดเชื้อรายใหม่ ซึ่งมาจากการปฏิบัติตนไม่ถูกต้องของบุคคลทั่วไปและผู้ที่มีสุขภาพอ่อนแอ โดยมีภาวะโรคประจำตัวที่มีความเสี่ยงสูงใน 7 กลุ่มโรค เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง และโรคทางเดินหายใจ กลุ่มผู้สูงอายุ เด็ก หญิงตั้งครรภ์และผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่แพร่ระบาดเสี่ยงสูง หรือผู้สัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วย ตามนิยามผู้สัมผัสใกล้ชิดที่มีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อสูง ของกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขจึงต้องกำหนดมาตรการควบคุมป้องกัน ตามหลัก New Normal และ DMHTT อย่างเข้มงวดเพียงพอต่อการควบคุมโรคอย่างมีประสิทธิภาพ
ทั้งนี้ จากข้อมูลการแพร่ระบาดในปัจจุบัน ผู้ติดเชื้อโควิด19 ของพื้นที่รับผิดชอบ รพ.สต.บ้านท่ากูโบ มีผู้ติดเชื้อจำนวน 221 คน ซึ่งอยู่ในขั้นตอนการรักษา จำนวน 79 คน และหายดีกลับบ้านได้แล้ว จำนวน 142 คน (ข้อมูล 31 กันยายน 2564) และมีมาตรการกักตัวเพื่อเฝ้าระวังผู้สัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วย ตามนิยามผู้สัมผัสใกล้ชิดที่มีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อสูง ซึ่งมีการคัดกรองโดยทีมสอบสวนโรค Home Quarantine ขณะนี้มีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง รพ.สต.บ้านท่ากูโบ มีความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยที่ต้องไปศูนย์พักคอย Community Isolation อำเภอหนองจิก และ Home Isolation เพื่อรองรับกับผู้ป่วยอาการไม่รุนแรง รวมถึงประสานการส่งต่อการตรวจยืนยัน RT-PCR กรณีที่มีการตรวจคัดกรองขั้นต้นด้วยชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK) ให้ผลเป็นบวก ซึ่งเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพการค้นหาและรักษาผู้ป่วยได้อย่างคลอบคลุมมากยิ่งขึ้น ซึ่งการใช้ ATK ในการคัดกรองเป็นที่ยอมรับว่าให้ผลดีและรวดเร็ว โดยดำเนินการตามมาตรฐานของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ และกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นหน่วยงานหลักในการกำหนดแนวทางในการตรวจและควบคุมโรคนี้ ในการนี้รัฐบาลได้อนุมัติงบประมาณให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาและองค์การเภสัชกรรมร่วมกันจัดหาชุด ATK เพื่อให้หน่วยงานสาธารณสุขนำไปให้ประชาชนในการตรวจคัดกรองตนเองและตรวจเชิงรุกเพิ่มมากยิ่งขึ้น แต่ยังอยู่ในช่วงการจัดหาและจัดระบบการกระจายซึ่งคาดว่าจะใช้ระยะเวลาอีกพอสมควร ซึ่งอาจไม่ทันต่อการระงับยับยั้งตามสถานการณ์ปัจจุบันในพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด ดังนั้นเพื่อเป็นการดำเนินการเชิงรุกในการป้องกันการแพร่ระบาดของไวรัสโคโรนา (Covid-19) ให้ทันต่อสถานการณ์ ตามบทบาทหน้าที่ของ รพ.สต. มีหน้าที่ในการป้องกันและควบคุมและระงับโรคติดต่อ
รพ.สต.บ้านท่ากูโบ จึงมีความจำเป็นต้องจัดทำโครงการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดต่อ (กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2565 เพื่อสนับสนุนให้มีการเฝ้าระวัง ควบคุมการแพร่ และการระงับการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 หรือสร้างภูมิคุ้มกันโรคให้กับผู้ที่มีภาวะเสี่ยงได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1 เพื่อให้มีทรัพยากร พอเพียงต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : 1. มีทรัพยากร พอเพียงต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 6.00
  • 2. ข้อที่ 2 เพื่อเพิ่มการดูแล ป้องกัน ควบคุมสังเกตอาการ กลุ่มเสี่ยงสูงที่สัมผัสหรือใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019หรือโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : 2. กลุ่มเสี่ยงสูงที่สัมผัสหรือใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) ได้รับการดูแล ป้องกัน ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 6.00
  • 3. ข้อที่ 2 เพื่อเพิ่มการดูแล ป้องกัน ควบคุมสังเกตอาการ กลุ่มเสี่ยงสูงที่สัมผัสหรือใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019หรือโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : 2. กลุ่มเสี่ยงสูงที่สัมผัสหรือใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) ได้รับการดูแล ป้องกัน ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 6.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1 สนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 โดยจัดหาอุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อ ตามแนวทางในการสอบสวนโรคและควบคุมโรค ของ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 1. ค่าป้ายโครงการและป้ายรณรงค์ประชาสัมพันธ์โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ขนาด 1.2x3 เมตร
    จำนวน 2 ป้ายๆ ละ 720 บาท เป็นเงิน1,440 บาท 2. ค่าเวชภัณฑ์ วัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นในการป้องกันโรคเป็นเงิน 60,000 บาท 3. ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่จำเป็น เป็นเงิน 25,760 บาท รวมเป็นเงินทั้งหมด 87,200 บาท
    กิจกรรมที่ ๒ กิจกรรมเฝ้าระวังป้องกันการระบาดของโรคโควิด ๑๙ โดยการทำการติดตามเฝ้าระวังบุคคลกลุ่มเสี่ยงในหมู่บ้านให้ทำการกักตนเอง/ครอบครัว อย่างต่อเนื่อง ๑๔ วัน หรือผู้ป่วยที่รักษา Home Isolation
    1. ค่าตอบแทนแกนนำชุมชน จำนวน 65 คน วันละ 100 บาท x 14 วัน X 65 คน
    เป็นเงิน 91,000 บาท
    2. ค่าจ้างเหมารถรับ-ส่งบุคคลกลุ่มเสี่ยงสูงหรือผู้ป่วย เป็นเงิน 37,800 บาท 3. ค่าจ้างเหมาเหมาทำความสะอาด พร้อมพ่นน้ำยาฆ่าเชื้อ เป็นเงิน 40,000บาท รวมเป็นเงินทั้งหมด 168,800 บาท

    งบประมาณ 256,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 พฤศจิกายน 2564 ถึง 31 มีนาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 2,3,6,7

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 256,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนมีการป้องกันตนเองจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19))
    1. ควบคุมการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ได้
  2. ประชาชนที่มีความเสี่ยงต่อการติดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 และประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูงที่สัมผัสหรือใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโควิด 19 เข้ามาตรวจคัดกรองสุขภาพของตนเอง พร้อมกักตัว ณ ศูนย์พักคอย (Community Isolation และ Home Isolation) ในพื้นที่ และสถานที่กักกัน (Local Quarantine) ในพื้นที่
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 256,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................