แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009
อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
-
1. 1. เพื่อจัดสถานที่ผู้กักตัวและสังเกตอาการบุคคลที่กลับมาจากพื้นที่เสี่ยงหรือบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงตัวชี้วัด : 1. ประชาชนผู้กักกันตัวสามารถป้องกันโรคไวรัสโคโรน่า 2019 ร้อยละ 100ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. 2. เพื่อให้ประชาชนผู้กักกันตัวมีคุณภาพชีวิตและสุขภาวะที่ดีทั้งทางด้านร่างกายจิตใจอารมณ์และสังคมตัวชี้วัด : 2. ประชาชนผู้กักกันตัวไม่ต้องวิตกกังวลจากโรคไวรัส โคโรนา 2019ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. 3. เพื่อให้ศูนย์ (Local Quarantine) มีวัสดุอุปกรณ์ควบถ้วนสำหรับศูนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (Local Quarantine) ในเขตเทศบาลตำบลทุ่งหว้าและประชาชนผู้กักกันตัวใช้ในการดูแลสุขภาพอนามัยที่ดีตัวชี้วัด : 3. ประชาชนผู้กักกันตัวมีอุปกรณ์ในการดูแลสุขภาพให้ถูกสุขลักษณะขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. -จัดซื้อค่าวัสดุอุปกรณ์ วัสดุทางการแพทย์ น้ำดื่ม และวัสดุอื่นที่จำเป็น สำหรับประชาชนผู้กักตัว ณ ศูนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 20109 (Local Quarentine)รายละเอียด
ค่าวัสดุอุปกรณ์ประกอบด้วย
1.จานเมลามีน 8 นิ้ว จำนวน 10 โหล ๆ ละ 360.-บาท เป็นเงิน 3,600.-บาท 2.ถ้วยเมลามีน 7 นิ้ว จำนวน 10 โหล ๆ ละ 360.-บาท เป็นเงิน 3,600.-บาท 3.ช้อนสแตนเลส จำนวน 30 โหล ๆ ละ 40.-บาท เป็นเงิน 1,200.-บาท 4. แก้วน้ำเมลามีน จำนวน 10 โหล ๆ ละ 320.-บาท เป็นเงิน 3,200.-บาท 5. แก้วกาแฟ จำนวน 10 โหล ๆ ละ 468.-บาท เป็นเงิน 4,680.-บาท 6. น้ำยาล้างจาน จำนวน 50 ขวด ๆ ละ 15.-บาท
เป็นเงิน 750.-บาท 7. ฟองน้ำล้างจาน จำนวน 50 อัน ๆ ละ 10.-บาท
เป็นเงิน 500.-บาท
8. ตะกร้าชนิดกลมสูง จำนวน 50 ใบ ๆ ละ 39.-บาท เป็นเงิน 1,950.-บาท 9. กะละมังพลาสติก จำนวน 50 ใบ ๆ ละ 30.-บาท
เป็นเงิน 1,500.-บาท 10. ขันน้ำพลาสติก จำนวน 50 ใบ ๆ ละ 15.-บาท
เป็นเงิน 750.-บาท 11. แชมพูสระผม จำนวน 50 ขวด ๆ ละ 25.-บาท
เป็นเงิน 1,250.-บาท 12. ผงซักฟอก จำนวน 50 ถุง ๆ ละ 25.-บาท
เป็นเงิน 1,250.-บาท 13. ไม้แขวนเสื้อ จำนวน 5 โหล ๆ ละ 30.-บาท
เป็นเงิน 150.-บาท 14. แปรงซักผ้า จำนวน 50 อัน ๆ ละ 25.-บาท
เป็นเงิน 1,250.-บาท 15. กระดาษทิชชู จำนวน 10 โหล ๆ ละ 120.-บาท เป็นเงิน 1,200.-บาท 16. น้ำยาล้างห้องน้ำ จำนวน 50 ขวด ๆ ละ 30.-บาท เป็นเงิน 1,500.-บาท 17. ไม้กวาดดอกหญ้า จำนวน 12 อัน ๆ 45.-บาท เป็นเงิน 540.-บาท 18. ถุงขยะสีแดง ไซร์ S จำนวน 50 แพ๊ค ๆ ละ 55.-บาทเป็นเงิน 2,750.-บาท 19. ถุงขยะสีดำขนาดกลาง จำนวน 50 แพ้คๆ ละ 60บาท เป็นเงิน 3,000.-บาท 20. สบู่ก้อน จำนวน 10 โหลๆ ละ 90.-บาท
เป็นเงิน 900.-บาท 21. แปรงสีฟัน จำนวน 50 อัน ๆ ละ 20.-บาท เป็นเงิน 1,000.-บาท 22. ยาสีฟัน จำนวน 50 หลอด ๆ ละ 20.-บาท
เป็นเงิน 1,000.-บาท 23. รองเท้าแตะ จำนวน 50 คู่ ๆ ละ 35.-บาท
เป็นเงิน 1,750.-บาท 24. แป้งกระป๋องเล็ก จำนวน 50 กระป๋อง ๆ ละ 15.-บาทเป็นเงิน 750.-บาท 25. น้ำดื่ม จำนวน 70 โหล ๆ ละ 50.-บาท
เป็นเงิน 3,500.-บาท 26. น้ำยาถูพื้น จำนวน 53 ขวด ๆ ละ 25.-บาท
เป็นเงิน 1,325.-บาท 27. แปรงขัดห้องน้ำ จำนวน 50 อัน ๆ ละ 25.-บาท
เป็นเงิน 1,250.-บาท รวมเงิน 46,095.-บาท ค่าวัสดุทางการแพทย์ ประกอบด้วย
1.เจลล้างมือแอลกอฮอล์ ขนาด 500 มล. จำนวน 50 ขวด ๆ ละ 150.-บาท เป็นเงิน 7,500.-บาท 2. หน้ากากอนามัย จำนวน 50 กล่อง ๆ ละ 50.-บาทเป็นเงิน 2,500.-บาท 3. ถุงมือยางไซค์ L จำนวน 50 กล่อง ๆ ละ 300.-บาทเป็นเงิน 15,000.-บาท 4. ชุด PPE จำนวน 5 ชุด ๆ ละ 600.-บาท
เป็นเงิน 3,000.-บาท 5. ชุดกันฝนแบบบาง จำนวน 30 ชุด ๆ ละ 20.-บาท เป็นเงิน 600.-บาท 6.เทปยูโรกั้นเขตพื้นที่อันตราย ขนาด 50mmx200m อันละ 280.- บาท จำนวน 14 อัน ๆละ
เป็นเงิน 3,920.-บาท 7.แอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อ ขนาด 5 ลิตร แกลอนละ550.-บาท จำนวน 5 แกลอน เป็นเงิน 2,750.-บาท
8.หมวกคลุมผม จำนวน 100 ชิ้นๆละ 4.- บาท เป็นเงิน 400.-บาท 9.ฟ้อกกี้ฉีดน้ำ จำนวน 12 ขวด ๆละ 50.-บาท
เป้นเงิน 600.-บาท
รวมเงิน 36,270.-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 82,365.-บาท (-แปดหมื่นสองพันสามร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน-) หมายเหตุ ทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยได้งบประมาณ 82,365.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 4 พฤศจิกายน 2564 ถึง 31 ธันวาคม 2564
ณ ศูนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (Local Quarantine
รวมงบประมาณโครงการ 82,365.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009
อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009
อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................