กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว รหัส กปท. L5310

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เชิงรุก หมู่ที่ 4 บ้านนาข่าเหนือ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 4 บ้านนาข่าเหนือ
กลุ่มคน
1. นายอุทัย หมูดเอียด ประธานกรรมการหมู่บ้าน
2. นายอับดนเลาะห์ ดินเตบ กรรมการหมู่บ้าน
3. นายไพโรจน์ติ้งดำ กรรมการหมู่บ้าน
4. สิบเอกสุทินหมูดเอียด กรรมการหมู่บ้าน
5. นางรอกีย๊ะ ราโอบ คณะทำงาน
3.
หลักการและเหตุผล

สถานการณ์ระบาดของโรคติดเชื้อไควิด-19 ทวีความรุนแรงมากยิ่งขึ้นใน้หลายพื้นที่ของประเทศไทยโดยเฉพาะ ในกรุงเทพย์และปริมณฑล รวมถึง 4 จังหวัดชายแดนภาคใต้ ได้ถูกกำหนดให้เป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด ซึ่งขณะนี้พื้นที่จังหวัดที่่ประกาศเป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวดถึง 29 จังหวัด เนื่องจากมีการติดเชื้อแบบกลุ่มใหม่ ๆ ในการระบาดเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องส่งผลให้ระบบสาธารณสุขให้บริการรักษาเข้าสู่ภาวะวิกฤตในการให้การดูแลผู้ป่าย ทั้งขาดแคลนอิุปกรณ์ที่จำเป็นบุคลากรและสถานที่ให้การรักษามีอัตราครองเตียงสูงมากขึ้น มีผลกระทบขยายวงกว้างไปยังทุกจังหวัดในประเทศ ดังนั้นเพื่อเป็นการร่วมมือหยุดการแพร่ระบาด เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลรักษเชิงรุกและการป้องกันไม่ให้เกิดผู้ติดเชืัอรายใหม่ ซึ่งมาจากการปฏิบัติตนไม่ถูกต้องของบุคคลทั่วไปและผู้ที่มีสุขภาพอ่อนแอ โดยมีภาวะโรคประจำตัวที่มีความเสี่่ยงสูงใน 7 กลุ่มโรค เช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรงหลอดเลือดหัวใจและสมอง และโรงทางเดินหายใจ กลุ่มผู้สูงอายุ เด็ก หญิงตั้งคผรรภ์และผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่แพร่ระบาดสูง หรือผู้สัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วย ตามนิยามผู้สัมผัสใกล้ชิดที่มีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อสูง ของกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารสุข จึงต้องกำหนดมาตรการควบคุมป้องกัน ตามหลัก New Normal และ DMHTT อย่างเข้มงวดเพียงพอต่อการควบคุมอย่างมีประสิทธิภาพ และในพื้นที่หมู่ที่ 4 บ้านนาข่าเหนือ มีผู้ติดเชื้อและสัมผัสผู้ป่วย และกลุ่มเสี่ยง เข้ารับการรักษา และเฝ้าสังเกตอาการอย่างต่อเนื่อง ซึ่งขณะนี้มีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นเพื่อเป็นการดำเนินการเชิงรุกในการป้องกันการแพร่ระบาดของไวรัสโคโรนา (Covid-19) ให้ทันต่อสถานการณ์ จึงได้จัดทำโครงการตรวจคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวระัสโคโรนา (Covid-19) เชิงรุก หมู่ที่ 4
บ้านนาข่าเหนือ ขึ้น เพื่อค้นหา คัดกรอง ผู้ติดเชื้อ กลุ่มเสี่ยง หรือผู้สัมผัสเสี่่ยงสูงและป้องกันโรค พร้อมส่งต่อผู้ติดเชื้อไปยังหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้อง และเฝ้าระวังการแพร่ระบาดของโรคในชุมชน ไม่ให้ขยายวงกว้างจนยากแก่การควบคุม

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สร้างแกนนำหรือคณะทำงาน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1.1 กิจกรรมคัดสรรคนทำงานในชุมชนเพื่อแต่งตั้งเป็นคณะทำงาน

    1.2 กิจกรรมประชุมคณะทำงานเพื่อแบ่งหน้าที่ความรับผิดชอบ

    • ประชุมคณะทำงาน 1 ครั้ง

    1.3 กิจกรรมอบรมคณะทำงานเพื่อเสริมสร้างความรู้และทักษะในการทำงาน

    • อบรมหลักสูตร 1 วัน อบรมเพื่อสร้างความรู้เชิงวิชาการและผึกทักษาการทำงานจริงในพื้นที่จริง

    1.4 กิจกรรมประชุมเพื่อจัดทำแผนการทำงาน ปรับแผนการทำงาน และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ติดตามสถานการณ์ และติดตามผลการทำงานของคณะทำงาน

    1.5 กิจกรรมประสานงานในการทำงานกับหน่วยงาน บุคคล เอกชน เพื่อให้ความร่วมมือในการปฏิบัติงาน

    1.6 กิจกรรมสร้างทีมไกล่เกลี่ยในชุมชน

    • คัดสรรคนในชุมชนเพื่อทำหน้าที่ไกล่เกลี่ยคนใชชุมชนที่ไม่ปฏิบัติตามมาตรการควบคุมโรค

    • ดำเนินการไกล่เกลี่่ยคนในชุมชนร่วมกับเจ้าหน้าที่ภาครัฐหรือเจ้าพนักงานควบคุมโรคในพื้นที่ เพื่อนำเข้าสู่การควบคุมโรคตามมาตรการควบคุมโรค

    • กรณีไม่สามารถไกล่เกลี่ยใด้ให้รายงานผลไปยังคณะทำงานเพื่อรายงานผลไปยังศูนยฺ์ปฏิบัติการควบคุมโรคตำบลหรืออำเภอ เพื่อดำเนินการต่อไป

    เป้าหมายคณะทำงาน 15 คน

    งบประมาณ

    1. คัดสรรคนทำงานในชุมชนเพื่อแต่งตั้งเป็นคณะทำงาน ไม่มีค่าใช้จ่าย

    2. ประชุมคณะทำงานแบ่งหน้าที่รับผิดชอบ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 375 บาท
    1. อบรมคณะทำงานเพื่อเสริมสร้างความรู้และทักษะในการทำงาน หลักสูตร 1 วัน
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะทำงานและผู้สังเกตการณ์ จำนวน 20 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 500บาท

    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 X /2.4 จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 432 บาท รวมเป็นเงิน 1,307 บาท

    งบประมาณ 1,307.00 บาท
  • 2. ค้นหา คัดกรองผู้ติดเชื้อ กลุ่มเสี่ยงหรือผู้สัมผัสกลุ่มเสี่ยงสูงและป้องกันโรค
    รายละเอียด

    2.1 กิจกรรมค้นหา คัดกกรอง กลุ่มเสี่ยง หรือผู้สัมผัส - แบ่งหน้าที่รับผิดชอบให่คณะทำงานแต่ละคนรับผิดชอบในการเฝ้าระวังเป็นรายครัวเรือน ค้นหากลุ่มเสี่ยง ซักประวัติ และหา Time Line ของกลุ่มเสี่ยง หรือผู้สัมผัส
    - จัดทำเครื่องหมาย หรือกั้นเขต เพื่อให้คนในชุมชนได้สเกตุและไม่เข้าไปในเขตติดเชื้อ

    2.2 กิจกรรมป้องกันโรค - ฉีดพ่นยาฆ่าเชื้อในครัวเรือนที่มีผู้ติดเชื้อ หรือสถานที่ที่ผู้ติดเชื้อทำกิจกรรม เป้าหมาย 1. คณะทำงานเฝ้าระวัง ป้องกันและควบคุมโรคในหมู่บ้าน จำนวน 15 คน
    2. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูง หมู่ที่ 4 บ้านนาข่าเหนือ งบประมาณ

    กิจกรรมค้นหากลุ่มเสี่ยง
    - ค่าเทปกั้นเขต (ขาว/แดง) ขนาด 70 mmX500 m จำนวน 1 ม้วน ๆ ละ 480 บาท เป็นเงิน 480 บาท
    งบประมาณ 480 บาท

    กิจกรรมคัดกรองกลุ่มเสี่ยงหรือผู้สัมผัสกลุ่มเสี่่ยง โดยใช้ ATK - ค่าตอบแทนทำงานคนละ 100 บาท / ครั้ง เป็นเงิน 5,000 บาท
    - ค่าจัดซื้อชุดตรวจ ATK จำนวน 100 ชุด ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 20,000 บาท
    - ค่าจัดซื้อชุด PPE จำนวน 10 ชุด ๆ ละ 390 บาท เป็นเงิน 3,900 บาท
    - ค่าจัดซื้อรองเท้าบูท จำนวน 10 คู่ ๆ ละ150 บาท เป็นเงิน 1,500บาท
    - ค่าจัดซื้อเสื้อกันฝน จำนวน 20 ตัว ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    งบประมาณ 30,800 บาท

    กิจกรรมป้องกันโรค
    - ค่าจัดซื้้อเครื่องพ่นยาฆ่าเชื้อ ขนาด 16 ลิตร จำนวน 1 ถัง ๆละ 1,200 บาท เป็นเงิน 1,200บาท
    - ค่าจัดซื้อหน้ากากอนามัย ชนิด 3 M จำนวน จำนวน 50กล่อง ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
    - ค่าจัดซื้อน้ำยาฆ่าเชื้อ ขนาด 5 ลิตร จำนวน 3 แกลลอน ๆ ละ 2,150บาทเป็นเงิน 6,450บาท
    - ค่าจัดซื้อเจลล้างมือ ขนาด 500 มล. สำหรับผู้ปฏิบัติงาน และสถานที่คนหมู่มาก จำนวน 10 ขวดๆละ 340 บาทเป็นเงิน 3,400 บาท
    งบประมาณ 16,050 บาท

    งบประมาณ 47,330.00 บาท
  • 3. กิจกรรมส่งต่อผู้ติดเชื้อไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    3.1 กิจกรรมส่งต่อผู้สัมผัสเสี่่ยง

    3.1.1 กรณีตรวจเชื้อให้ผลเป็น บวก ส่งต่อไปยังศูนย์พักคอย (Community Isolatin : CI) โดย้พาหนะของโรงพยาบาลละงู หรือองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

    3.1.2 กรณีตรวจเชื้อให้ผลเป็น ลบ ส่งต่อยังสถานที่กักตัวประชาชนกลุ่มเสี่ยงขององค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว (Local Quarntine :LQ) โดยใช้ยานพาหนะขององค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

    3.2 กิจกรรมส่งต่อผู้สัมผัสทั่วไป หรือเสี่่ยงต่ำ

    3.2.1 ให้คณะทำงานผู้รับผิดชอบในการเฝ้าระวังเป็นรายครัวเรือน เฝ้าระวังสังเกตุอาการ เป็นเวลา 14 วัน หากมีอาการเข้าข่ายการติดเชื้อให้ดำเนินการตรวจหาเชื้อเบื้องต้นโดยใช้ ATK ตามข้อ 3.1 หรือนำส่งโรงพยาบาล โดยใช้พาหนะขององค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

    3.2.2 กรณีเจ้าหน้าที่ควบคุมโรคให้นำบุคคลดังกล่าวเข้ารับการตรวจหาเชื้อแบบ RT-PCR ให้นำผู้สัมผัสดังกล่าวไปหาเชื้อโดยใช้ยานพาหนะขององค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

    เป้าหมายพื้นที่ หมู่ที่ 4 บ้านนาข่าเหนือ

    งบประมาณ
    - ไม่ใช้งบประมาณ
    งบประมาณ 0.00บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. เฝ้าระวังการแพร่ระบาดของโรคในชุมชน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    4.1 กิจกรรมแบ่งหน้าที่รับผิดชอบให้คณะทำงานแต่ละคนรับผิดชอบในการเฝ้าระวังเป็นรายครัวเรือน

    4.2 กิจกรรมสร้างกลุ่มไลน์ในคณะทำงานเืพื่อรายงานสถานการณ์ได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ

    4.3 กิจกรรมกำหนดพื้นที่ให้เป็นที่เข้าใจได้ของคนในชุชน

    • กรณีบ้านเรือน บ้านผู้ติดเชื้อให้มีสัญญลักษณ์หรือ สิ่งที่แสดงให้ทราบว่าบุคคลภายนอกไม่ควรเข้าไปสัมผัส

    • กรณีชุมชนหรือซอย ให้มีป้ายแสดงสัญลักษณ์ ไม่ควรเข้าไปหากไม่มีเหตุจำเป็นเร่งด่วน เป้าหมาย พื้นที่ หมู่ที่ 4 บ้านนาข่าเหนือ

    งบประมาณ - ไม่ใช้งบประมาณ งบประมาณ 0.00 บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. ประชาสัมพันธ์
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    5.1 ออกให้ความรู้ประชาชนทางหอกระจายข่าวหมู่บ้าน หรือ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

    5.2 ค่าจัดทำป้ายไวนิลติดประกาศตามแหล่งชุมชนเพื่อรณรงค์ประชาสัมพันธ์การเฝ้าระวัง การติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ขนาด 100X240 เซนติเมตร จำนวน 2 ป้าย ๆ ละ 360 บาทเป็นเงิน 720 บาท

    งบประมาณ 720บาท

    งบประมาณ 720.00 บาท
  • 6. รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    รายละเอียด

    รายละเอียกกิจกรรม

    6.1 รายงานผลและนำเสนอโครงการและแลกเปลี่่ยนเรียนรู้ จำนวน 2 ครั้ง

    6.2 จัดทำรายงานผลโครงการกองทุนตำบลอย่างน้อย 2 เล่ม

    เป้าหมาย

    • คณะทำงานโครงการจำนวน 5 คน

    งบประมาณ

    • ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานเมื่อเสร็จสิ้นโครงการ เป็นเงิน 500 บาท

    รวมเป็นเงิน 500บาท

    งบประมาณ 500บาท

    งบประมาณ 500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 16 พฤศจิกายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 4 บ้านนาข่าเหนือ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 49,857.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีเครื่อข่ายคณะทำงานในการเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในพื้นที่
  2. ประชาชนในพื้นที่มีความรู้ ความตระหนักในการดูแลป้องกันไม่ให้เกิดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
  3. สามารถควบคุมป้องกันและลดปัญหาการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในพื้นที่
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว รหัส กปท. L5310

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว รหัส กปท. L5310

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 49,857.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................