กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง รหัส กปท. L5178

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ส่งเสริมเพิ่มกิจกรรมทางกายบ้านทุ่งส้าน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านทุ่งส้าน
กลุ่มคน
1. นายนิยม แก้ววิชิตร์ 0872884181
2. นายพัฒนาถิ่นธารา0872907096
3. นางรัตนากร ผลกล่ำ 0808646751
4. นายลาภ ย่องยัง0895964289
5. นางถวิล ยอดแก้ว0898779817
3.
หลักการและเหตุผล
  1. ร้อยละ
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้เด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี มีการเคลื่อนไหวกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี มีการเคลื่อนไหวกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 85.00
  • 2. 2. เพื่อให้คนในชุมชนได้มีการเคลื่อนไหวกิจกรรมทางกาย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนได้มีการเคลื่อนไหวกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 65.00
  • 3. 3. เพื่อให้คนในชุมชนมีการสัญจรโดยการเดินหรือใช้จักรยาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนมีการสัญจรโดยการเดินหรือใช้จักรยานเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 25.00
  • 4. 4. เพื่อให้ผู้ใหญ่อายุ 18-59 ปี มีการเคลื่อนไหวกิจกรรมทางกาย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-59 ปี มีการเคลื่อนไหวกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 75.00 เป้าหมาย 80.00
  • 5. 5. เพื่อให้ผู้สูงอายุ อายุ 60 ปี ขึ้นไปมีการเคลื่อนไหวกิจกรรมทางกาย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุ อายุ 60 ปี ขึ้นไปมีการเคลื่อนไหวกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 65.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานเพื่อวางแผนการดำเนินงานตามโครงการ
    รายละเอียด
    1. จัดประชุมคณะทำงาน เพื่อชี้แจง่รายละเอียดการดำเนินงานตามโครงการ

    โดยมีค่าใช้จ่ายดังต่อไปนี้

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท450 บาท
    งบประมาณ 450.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 ประชาสัมพันธ์กิจกรรมตามโครงการ
    รายละเอียด
    1. ประชาสัมพันธ์โครงการทาง หอกระจายข่าวของหมู่บ้าน/ติดตั้งป้ายไวนิลบริเวณในหมู่บ้าน

    2. เปิดรับสมัครการเข้าร่วมกิจกรรมตามโครงการ

    • ค่าป้ายไวนิล ประชาสัมพันธ์ เป็นเงิน 500 บาท
    • ค่าถ่ายเอกสารใบสมัครแต่ละกิจกรรม จำนวน 100 แผ่น ๆ ละ 0.50 บาท เป็นเงิน 50 บาท
    งบประมาณ 550.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 ปั่นจักรยานวันละนิด จิตแจ่มใส
    รายละเอียด

    วันที่ 11 มิถุนายน 2565 อบรมให้ความรู้เรื่องการดูแลสุขภาพทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ พร้อมแบ่งกลุ่มอภิปราย มีค่าใช้จ่ายดังนี้

    • ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน 500 บาท
    • ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน ๆ ละ 6 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าอาหารว่างละเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
    • ค่าอาหาร จำนวน 25 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
    • ค่าวัสดุ - อุปกรณ์เป็นเงิน 1,180 บาท 1) ค่าสมุด จำนวน 25 เล่ม ๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 375 บาท 2) ปากกา จำนวน 25 อัน ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 125 บาท 3) แฟ้มใส่เอกสาร จำนวน 25 อัน ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 500 บาท 4) ปากกาเคมี จำนวน 12 ด้าม ๆ ละ 12 บาท เป็นเงิน 144 บาท 5) กระดาษบลู๊ป จำนวน 12 แผ่น ๆ ละ 3 บาท เป็นเงิน 36 บาท

    วันที่ 12 มิถุนายน 2565 อบรมให้ความรู้เรื่องปั่นจักรยานที่ถูกวิธี พร้อมฝึกปฏิบัติการปั่นจักรยาน ระยะทางจากศาลาอเนกประสงค์ประจำหมู่ที่ 8 - ณ อ่างเก็บน้ำ หมู่ที่ 1 โดยมีค่าใช้จ่ายดังต่อไปนี้

    • ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน ๆ ละ 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    • ค่าอาหารว่างละเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    งบประมาณ 10,830.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 ตักบาตรยามเช้า ก้าวเดินไป
    รายละเอียด
    1. กิจกรรมตักบาตรยามเช้า
    2. กิจกรรมอบรมความรู้เรื่องการดำเนินชีวิตที่ยืนยาวตามหลักพระพุทธศาสนาพร้อมสอดแทรกการเดินเพื่อสุขภาพในยามเช้า
      โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    • ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน 500 บาท
    • ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน ๆ ละ 2 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 750 บาท ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้
    งบประมาณ 2,450.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5 ตัดหญ้า พาเพลิน
    รายละเอียด
    1. กิจกรรม Big Cleaning บริเวณสองข้างทางถนน หมู่ที่ 8 (สาย รพ.สต.จะโหนง)
    2. กิจกรรมตัดหญ้า บริเวณสองข้างทางถนน หมู่ที่ 8 (สาย รพ.สต.จะโหนง)
    • ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน 500 บาท
    • ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงในการตัดหญ้า จำนวน 4 ครั้ง ๆ ละ 1,000 บาทเป็นเงิน 4,000 บาท
      โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่ายแต่ละครั้งดังนี้
    • น้ำมันเบนซิน จำนวน 20 ลิตร ๆ ละ 45 บาท 900 บาท
    • น้ำมันทูที จำนวน 2 ขวด ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 100 บาท
    งบประมาณ 4,500.00 บาท
  • 6. กิจกรรมที่ 6 เตะฟุตบอลวันละนิด พิชิตโรคภัย
    รายละเอียด
    1. ดำเนินการปรับสภาพพื้นที่สนามเพื่อใช้ในการเล่นฟุตซอล
    2. ดำเนินการ Big Cleaning และตัดหญ้าบริเวณโดยรอบสนามฟุตซอล
    3. อบรมให้ความรู้และฝึกปฏิบัติการเล่นฟุตซอล พร้อมบอกกฎ กติกา ในการเล่น และการใช้สนาม

    โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้

    • ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน 500 บาท
    • ค่าอาหารว่างละเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน ๆ ละ 3 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 2,250 บาท
    • ค่าวิทยากรฝึกอบรมพร้อมฝึกปฏิบัติ จำนวน 1 คน ๆละ 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    • ค่าวัสดุ - อุปกรณ์ เป็นเงิน 4,570 บาทดังนี้ 1) สมุด จำนวน 25 เล่ม ๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 375 บาท 2) ปากกา่ จำนวน 25 อัน ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 125 บาท 3) แฟ้มใส่เอกสาร จำนวน 25 อัน ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 500 บาท 4) ลูกฟุตบอล จำนวน 3 ลูก ๆ ละ 1190 บาท เป็นเงิน 3,570 บาท
    งบประมาณ 9,120.00 บาท
  • 7. กิจกรรมที่ 7 สรุปผลการการดำเนินกิจกรรมตามโครงการ
    รายละเอียด
    1. ตัวแทนของแต่ละกิจกรรมสรุปผลการดำเนินงานแต่ละกิจกรรม พร้อมสรุปปัญหา อุปสรรค และแนวทางทางแก้ไข แต่ละกิจกรรม
    2. สรุปผลการประเมินโครงการ
    3. สรุปผลการดำเนินงานตามโครงการ โดยมีค่าใช้จ่ายดังต่อไปนี้
    • ค่าอาหารว่างละเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
    • ค่าเข้าเล่มเอกสาร จำนวน 2 เล่ม ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 600 บาท (สำหรับไว้ที่ชมรม/รายงานกองทุนๆ)
    งบประมาณ 2,100.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 5 มิถุนายน 2565 ถึง 30 พฤศจิกายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 8 บ้านทุ่งส้าน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 30,000.00 บาท

หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนในพื้นที่ หมู่ที่ 8 มีสุขภาพแข็งแรง และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
  2. ประชาชนในพื้นที่ หมู่ที่ 8 ประกอบกิจกรรมทางกายเพิ่มมากขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง รหัส กปท. L5178

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง รหัส กปท. L5178

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 30,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................