กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปี 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักการศึกษา เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
นางศิวัชญา ปลาลารัตน์
นางกรรธิมา ศรีรุ่งเรือง
3.
หลักการและเหตุผล

ในปัจจุบันมีเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี มากกว่าร้อยละ 60% เป็นเด็กก่อนวัยเรียน ที่เข้ารับการส่งเสริมพัฒนาการจากศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ซึ่งเป็นสถานที่ที่เด็กอยู่รวมกันเป็นจำนวนมาก เมื่อเจ็บป่วยจะแพร่เชื้อโรคติดต่อสู่กันได้ง่าย เนื่องจากเด็กเล็กมีภูมิคุ้มกันต่ำจึงมีโอกาสป่วยได้ง่าย โดยเฉพาะโรคติดต่อที่สำคัญและพบบ่อย ได้แก่ โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ โรคหวัด โรคตาแดง โรคไข้เลือดออก ผิวหนังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย โรคมือ เท้า ปาก โรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีโรคติดเชื้อที่สำคัญอื่นๆ ซึ่งสามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน เช่น หัด หัดเยอรมัน คางทูม คอตีบ ไอกรน และบาดทะยัก เป็นต้น โดยจะส่งผลกระทบต่อสุขภาพและพัฒนาการโดยรวมของเด็ก การดำเนินงานการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ให้มีประสิทธิภาพจึงเป็นสิ่งที่จำเป็นและมีความสำคัญอย่างยิ่ง ในการช่วยลดการเกิดและแพร่กระจายของโรคติดต่อดังกล่าว โดยครูผู้ดูแลเด็กเป็นบุคลากรที่มีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะพัฒนาให้ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กปลอดภัยจากโรคต่างๆ เนื่องจากเป็นผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด ในช่วงที่เด็กอยู่ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อีกทั้งเป็นผู้มีอิทธิพลต่อการดูแลและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและส่งเสริมพัฒนาการด้านต่างๆของเด็ก และสิ่งสำคัญอีกประการที่จะช่วยให้การดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กประสบความสำเร็จได้ เกิดจากความตระหนัก ความร่วมมือของบุคลากรทุกภาคส่วนทั้งพ่อแม่ ผู้ปกครอง ครูผู้ดูแลเด็ก ในการส่งเสริมสนับสนุนการดำเนินงานของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กอย่างเข้มแข็ง
จากสาเหตุดังกล่าวข้างต้น จึงได้จัดทำโครงการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปี 2565 เพื่อให้ครูผู้ดูแลเด็กและผู้ปกครอง ได้มีความรู้ ความเข้าใจ ตลอดจนนำทักษะที่จำเป็นมาปรับใข้ในชีวิต และนำแนวทางดังกล่าวไปใช้ในการป้องกันควบคุมโรคที่เกิดขึ้นกับตัวเด็กได้อย่างถูกต้อง และสามารถควบคุมการแพร่กระจายของโรคภายในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก นอกจากนี้ยังเป็นการเตรียมรับมือกับการระบาดของโรคติดต่อใหม่ๆ และโรคที่เป็นปัญหาอยู่ในพื้นที่ ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นในอนาคตอีกด้วย ทางสำนักการศึกษา เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบศูนย์พัฒนาเด็กเล็กทั้ง 4 ศูนย์ ได้แก่ ศพด.เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก / ศพด.วัดโก-ลกเทพวิมล/ ศพด.มัสยิดอัลอามีน/ศพด.มัสยิดอะห์มาดียะห์ ได้เล็งเห็นความสำคัญและผลกระทบที่อาจจะเกิดขึ้นกับเด็กเล็ก จึงได้ดำเนินการจัดทำโครงการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปี 2565 เพื่อให้เด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีสุขภาพที่ดี มีพัฒนาที่สมวัย ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคติดต่อที่สามารถป้องกันได้ต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ร้อยละของเด็กเล็ก 2-5ปี ที่เป็นโรคติดต่อต่างๆในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กลดลง
    ตัวชี้วัด : เด็กเล็ก 2-5 ปี ที่เป็นโรคติดต่อต่างๆในศพด.ทั้ง 4 ศูนย์ มีจำนวนลดลง
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 25.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมการดูแลและเฝ้าระวังสุขภาพเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
    ตัวชี้วัด : ครูผู้ดูแลเด็กและผู้ปกครองของเด็กในศพด.ทั้ง 4 ศูนย์ ได้รับการส่งเสริมการดูแลและเฝ้าระวังสุขภาพเด็กในศพด. สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อให้ครูผู้ดูแลเด็ก ผู้ปกครอง มีความรู้ความเข้าใจและให้ความสำคัญในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคติดต่อของเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
    ตัวชี้วัด : ครูผู้ดูแลเด็กและผู้ปกครองของเด็กในศพด.ทั้ง 4 ศูนย์ มีความรู้ความเข้าใจและให้ความสำคัญในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคติดต่อของเด็กในศพด.สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกมากขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 4. เพื่อให้ครูผู้ดูแลเด็ก ผู้ปกครอง สามารถถ่ายทอดความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อประเภทต่างๆ ไปสู่บุคคลอื่นได้
    ตัวชี้วัด : ครูผู้ดูแลเด็ก ผู้ปกครอง สามารถถ่ายทอดความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อประเภทต่างๆ ไปสู่บุคคลอื่นได้ อาทิ ครอบครัว สังคม ฯลฯ
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมจัดอบรมให้ความรู้ในการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย คือ ครูผู้ดูแลเด็ก ผูู้ปกครองในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รวมจำนวนทั้งหมด 346 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    1.ขั้นเตรียมงาน -ประชุมครูผู้ดูแลเด็กเล็กเพื่อวางแผนรูปแบบกิจกรรม - ประสานเจ้าหน้าที่วิทยากร -จัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ที่ต้องใช้ในโครงการ 2.ขั้นตอนดำเนินงาน กิจกรรมการอบรมให้ความรู้โดยแบ่งเป็น 4 ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกประกอบด้วย ศพด.เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก, / ศพด.วัดโก-ลกเทพวิมล/ศพด.มัสยิดอัลอามีน/ศพด.มัสยิดอะห์มาดียะห์
    ดังนี้
    08.30-09.00ลงทะเบียน 09.00-11.00 อบรมให้ความรู้ในการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ 11.00-11.30 รับอาหารว่างและเครื่องดื่ม 11.30-12.00 สรุปการดำเนินการ 3.ขั้นสรุปผล -สรุปผลการดำเนินงาน งบประมาณ
    1. ค่าตอบแทนวิทยากรบรรยาย 1 คน X 600 บาท X 2 ชม. X 2วัน = 2,400 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 346 คน X 25 บาท/มื้อ = 8,650 บาท
    3. ค่าป้ายโครงการ (ใหญ่) 1 ผืน X 1,200 บาท = 1,200 บาท
    4. ค่าป้ายไวนิลให้ความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อที่มักเกิดขึ้นกับเด็กเล็ก จำนวน 8 ผืน X 1,500 บาท = 12,000 บาท
    5. ค่าจัดซื้อวัสดุ อุปกรณ์ ที่ใช้สำหรับการอบรม เช่น ปากกา สมุดโน็ต แฟ้ม ฯลฯ จำนวน 5,000 บาท

    งบประมาณ 29,250.00 บาท
  • 2. กิจกรรมสาธิตการดูแลเด็กเล็กหรือสถานการณ์จำลองเกี่ยวกับโรคติดต่อของเด็กเล็ก
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมายคือ ครูผู้ดูแลเด็ก ผูู้ปกครองในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก จำนวนทั้งหมด 346 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    1.ขั้นเตรียมงาน -ประชุมครูผู้ดูแลเด็กเล็กเพื่อวางแผนรูปแบบกิจกรรม - ประสานเจ้าหน้าที่วิทยากร -จัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ที่ต้องใช้ในโครงการ 2.ขั้นตอนดำเนินงาน กิจกรรมสาธิตการดูแลเด็กเล็กหรือสถานการณ์จำลองโรคติดต่อของเด็กเล็กทั้ง 4 ศูนย์ ได้แก่ ศพด.เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก / ศพด.วัดโก-ลกเทพวิมล/ศพด.มัสยิดอัลอามีน/ศพด.มัสยิดอะห์มาดียะห์
    08.30-09.00ลงทะเบียน 09.00-11.00กิจกรรมสาธิตการดูแลเด็กเล็กหรือสถานการณ์จำลองโรคติดต่อของเด็กเล็ก 11.00-11.30 รับอาหารว่างและเครื่องดื่ม 11.30-12.00 สรุปการดำเนินการ 3.ขั้นสรุปผล -สรุปผลการดำเนินงาน งบประมาณ
    1. ค่าตอบแทนวิทยากรกลุ่ม 3 คน X 300 บาท X 1 ชม. X 2 วัน = 1,800 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 346 คน X 25 บาท/มื้อ = 8,650 บาท
    3. ค่าจัดซื้อวัสดุ อุปกรณ์ ที่ใช้สำหรับการสาธิตการดูแลเด็กเล็กหรือสถานการณ์จำลองจำนวน 5,000 บาท

    งบประมาณ 15,450.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก จำนวน 4 ศูนย์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 44,700.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เด็กเล็ก 2-5 ปี ที่เป็นโรคติดต่อต่างๆในศพด.ทั้ง 4 ศูนย์ มีจำนวนลดลง

2.ครูผู้ดูแลเด็กและผู้ปกครองของเด็กในศพด.ทั้ง 4 ศูนย์ ได้รับการส่งเสริมการดูแลและเฝ้าระวังสุขภาพเด็กในศพด. สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

3.ครูผู้ดูแลเด็กและผู้ปกครองของเด็กในศพด.ทั้ง 4 ศูนย์ มีความรู้ความเข้าใจและให้ความสำคัญในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคติดต่อของเด็กในศพด.สังกัดเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกมากขึ้น

4.ครูผู้ดูแลเด็ก ผู้ปกครอง สามารถถ่ายทอดความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อประเภทต่างๆ ไปสู่บุคคลอื่นได้ อาทิ ครอบครัว สังคม ฯลฯ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 44,700.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................