กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เวียงเหนือ รหัส กปท. L4851

อำเภอกันทรลักษ์ จังหวัดศรีสะเกษ

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมกิจกรรมการออกกำลังกายตำบลเวียงเหนือ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.เดียงตะวันตก
กลุ่มคน
1. นายวิเชียร ศรีสังขาล
2. นายสุเนตร อัศวเมธาพันธ์
3. นายจิรทีปต์ ศรีสวัสดิ์
4. นางสาวณธรา มีแววแสง
5. นางสาวกนกวรรณ วรรณทวี
6. นางสาวกาญจนา คมใส
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 45.20
  • 2. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางอย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 9.96 เป้าหมาย 14.35
  • 3. เพิ่มจำนวนคนที่ออกกำลังกายในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนคนที่ออกกำลังกายในชุมชน
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 33.40
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมสร้างความเข้าใจคณะทำงาน รพ.สต. ผู้นำชุมชน อสม. แกนนำกลุ่มออกกำลังกายและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในโครงการส่งเสริมกิจกรรมการออกกำลังกายตำบลเวียงเหนือ จำนวน 20 คน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม :ประชุมชี้แจงสร้างความเข้าใจคณะทำงาน รพ.สต. ผู้นำชุมชน อสม. แกนนำกลุ่มออกกำลังกายและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในโครงการส่งเสริมกิจกรรมการออกกำลังกายตำบล เวียงเหนือ มอบหมายหน้าที่ประสานงาน ผู้นำชุมชน อสม. แกนนำกลุ่มออกกำลังกาย แต่ละหมู่บ้าน ประชาสัมพันธ์ให้กลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมกิจกรรม และร่วมกันกำหนดกติกาในการออกกำลังกายของกลุ่ม
    ในโครงการส่งเสริมกิจกรรมการออกกำลังกายตำบลเวียงเหนือ รายละเอียดงบประมาณ :
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 700 บาท 2. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1 x 3 เมตร เป็นเงิน 720 บาท 3. จัดซื้อเครื่องขยายเสียงลำโพง เพื่อประกอบกิจกรรมขยับกายและใช้ในกิจกรรมต่าง ๆ ในโครงการฯ 1 เครื่อง พร้อมไมโครโฟนไร้สาย 1 ตัว เป็นเงิน 8,500 บาท รวมเป็นเงิน 9,920 บาท (เก้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 9,920.00 บาท
  • 2. กิจกรรมออกกำลังกาย
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม : กิจกรรมออกกำลังกายของโครงการ ประกอบด้วยกลุ่มเป้าหมายที่เป็นกลุ่มวัยทำงาน จำนวน 45 คน และกลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน 15 คน เป็นการออกกำลังกายสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ทุกวันพุธ ของสัปดาห์ เป็นจำนวน 3 เดือน โดยมีผู้นำเต้นออกกำลังกายในรูปแบบ รำวงย้อนยุค บาสโลบ แอโรบิค
    และออกกำลังกายแบบอื่นๆ ที่เหมาะสมกับวัย
    รายละเอียดงบประมาณ :
    1. ค่าตอบแทนผู้นำเต้นออกกำลังกาย จำนวน 3 คน จำนวน 3 เดือน
    เหมาจ่าย 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน  6,000 บาท (หกพันบาทถ้วน)

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 3. ขยับร่างกายทำกิจกรรมในการสร้างสภาพแวดล้อมในชุมชนให้สะอาดและน่าอยู่ ทั้งในสถานที่ทำงาน ศาสนสถาน พื้นที่สาธารณะในชุมชน
    รายละเอียด

    ชุมชนร่วมกันจัดสภาพแวดล้อมในชุมชนให้สะอาด โดยการขยับร่างกาย
    ทำความสะอาดสถานที่ต่างๆ ในชุมชน โรงเรียน สถานที่ทำงาน ศาสนสถาน พื้นที่สาธารณะในตำบล
    เช่น ทำความสะอาดเส้นทางสัญจร วัด โรงเรียน สถานที่ทำงาน ให้สะอาด และน่าอยู่ แบ่งเป็น กลุ่มที่ 1 หมู่ 1 หมู่ 2 หมู่ 8จำนวน 20 คน
    กลุ่มที่ 2 หมู่ 3 หมู่ 4 หมู่ 9จำนวน 20 คน กลุ่มที่ 3 หมู่ 5 หมู่ 6 หมู่ 7 จำนวน 20 คน รายละเอียดงบประมาณ : 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม
    กลุ่มที่ 1 จำนวน 20 คนๆ ละ 1 มื้อๆ 35 บาท เป็นเงิน 700 บาท กลุ่มที่ 2 จำนวน 20 คนๆ ละ 1 มื้อๆ 35 บาท เป็นเงิน 700 บาท กลุ่มที่ 3 จำนวน 20 คนๆ ละ 1 มื้อๆ 35 บาท เป็นเงิน 700 บาท รวมเป็นเงิน 2,100 บาท (สองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
    2. จัดซื้อไม้กวาดทางมะพร้าว จำนวน 10 ด้าม ราคาด้ามละ 50 บาท รวมเป็นเงิน 500 บาท 3. กรรไกรตัดหญ้า จำนวน 6 ด้าม ราคาด้ามละ 200 บาท รวมเป็นเงิน 1200 บาท 4. ถุงขยะ ขนาด 30 x 40 นิ้ว จำนวน 6 แพค 1 แพค มี 10 ห่อ ราคาแพคละ 40 บาท รวมเป็นเงิน 240 บาท 5. ไม้กวาดมือเสือ ทำจากไม้ใผ่ จำนวน 6 ด้าม ราคาด้ามละ 80 บาท รวมเป็นเงิน 480 บาท 6. ไม้กวาดมือเสือ ทำจากเหล็ก จำนวน 6 ด้าม ราคาด้ามละ 150 บาท รวมเป็นเงิน 900 บาท 7. มีดพร้า จำนวน 10 ด้าม ราคาด้ามละ 150 บาท รวมเป็นเงิน 1500 บาท

    งบประมาณ 6,920.00 บาท
  • 4. ประเมินผลโครงการ
    รายละเอียด
    1. ประเมินผลความสำเร็จของโครงการจากจำนวนกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการ จำนวน 60 คน
    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 14 ธันวาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลเวียงเหนือ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 22,840.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ในตำบล มีกิจกรรมทางกายเพิ่มมากขึ้น 2.ผู้สูงอายุ ตั้งแต่ 65 ปี ขึ้นไป ในตำบล มีกิจกรรมทางกายเพิ่มมากขึ้น 3.มีการใช้ประโยชน์ของพื้นที่สาธารณะในตำบลที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชน เพิ่มมากขึ้น 4.มีคนที่ออกกำลังกายในชุมชนเพิ่มมากขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เวียงเหนือ รหัส กปท. L4851

อำเภอกันทรลักษ์ จังหวัดศรีสะเกษ

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เวียงเหนือ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เวียงเหนือ รหัส กปท. L4851

อำเภอกันทรลักษ์ จังหวัดศรีสะเกษ

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 22,840.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................