กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุคิริน รหัส กปท. L8281

อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ ป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ตำบลสุคิริน ปีงบประมาณ 2565
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสว.นอก
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 มีการแพร่ระบาดในวงกว้างไปทั่วโลก และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น องค์การอนามัยโลก (WHO)ได้ประกาศให้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เป็นภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศสำหรับประเทศไทยเองก็ได้รับผลกระทบเช่นกัน จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 กระทรวงสาธารณสุข ได้ประกาศให้เป็นโรคติดต่ออันตราย ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 เป็นต้นมา ได้ส่งผลกระทบต่อประเทศไทยอย่างกว้างขวาง รุนแรงและต่อเนื่อง ทั้งด้านสุขภาพ ระบบบริการสาธารณสุข เศรษฐกิจสังคม และความมั่นคงของประเทศศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินการป้องกันโรคไวรัสโคโรนา COVID-19 ทุกระดับ มีการบริหารจัดการทรัพยากรภายใต้ข้อจำกัดและขาดแคลน โดยพิจารณาอย่างรอบด้านทุกมิติและประสานเชื่อมโยงเพื่อนำไปสู่การคิดมาตรการและข้อเสนอเชิงนโยบายในการปกป้องสุขภาพคนไทยทุกคน ปัจจุบันสถานการณ์ในประเทศไทยเริ่มดีขึ้นตามลำดับ โดยในระยะเวลาที่ผ่านมาประเทศไทยถือได้ว่าสามารถบริหารจัดการวิกฤติโควิค – 19 ได้อย่างดีจนเป็นที่ยอมรับไปทั่วโลก
การใช้แนวทางมาตรการการป้องกันควบคุมโรค เช่น คัดกรองและเฝ้าระวังโรค กักตัวผู้มีความเสี่ยง รักษาระยะห่างระหว่างบุคคล สวมหน้ากากอนามัยหรือหน้ากากผ้า งดจัดกิจกรรมที่รวมกลุ่มคนจำนวนมาก ทำความสะอาดสถานที่และพื้นผิวสัมผัส การรณรงค์ประชาสัมพันธ์การฉีดวัคซีนให้ได้ครอบคลุมมากกว่าร้อยละ 80 เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันหมู่เป็นเกราะป้องกัน ในการลดความรุนแรงของโรค การเฝ้าระวังป้องกันโรค COVID-19 จึงจำเป็นต้องมีการดำเนินการอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ประชาชนได้ตระหนักในการฉีดวัคซีนและการดูแลเฝ้าระวัง การปฏิบัติตนอย่างเข็มงวด ด้วยมาตรการส่วนบุคคล มาตรการสำหรับองค์กร(COVID Free Setting) และ Universal Prevention (การป้องกันการติดเชื้อแบบครอบจักรวาล)
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสว.นอก รับผิดชอบ ดูแลเกี่ยวกับภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข และการควบคุมป้องกันโรคพื้นที่ตำบลสุคิริน จำนวน 3 หมู่บ้าน (หมู่ 2 บ้านสว.นอก หมู่ 8 บ้านราษฎร์ผดุง หมู่ 11 บ้านซอยปราจีน)ประชากร จำนวน 959 คน มีจำนวน 235 หลังคาเรือน จากสถานการณ์โรคโควิด–19 (ในเขตรับผิดชอบ)ข้อมูล ณ วันที่ 26 มิถุนายน 2564 ถึงวันที่ 26 พฤศจิกายน 2564 มีผู้ป่วยยืนยันสะสม จำนวน 21 ราย ผู้สัมผัสเสี่ยงกักตัวที่ HQ จำนวน 146 ราย ดำเนินการฉีดวัคซีนโควิด-19 ไปแล้ว ร้อยละ 98.72ดังนั้น เพื่อการป้องกันและการควบคุมโรคโควิด –19ไม่ให้เกิดการแพร่ระบาดขึ้นในพื้นที่ตำบลสุคิริน จึงจำเป็นต้องรณรงค์ประชาสัมพันธ์ เชิญชวนให้ประชาชนได้ฉีดวัคซีนอย่างต่อเนื่องและครอบคลุมเพิ่มมากขึ้น ตามแผนและแนวทางการฉีดวัคซีนของกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยงผู้สูงอายุ ผู้มีโรคประจำตัว และหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมีโอกาสติดเชื้อมากกว่าบุคคลทั่วไป การเสริมพลังให้บุคคล ครอบครัว ชุมชน นำมาตรการส่วนบุคคล มาตรการสำหรับองค์กร มาใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการดูแลตนเองให้ปลอดภัยจากโรค COVID-19 และลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต สามารถปรับตัวอยู่ในสังคมได้ในแบบวิถีชีวิตใหม่ได้อย่างปกติสุข ต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อป้องกันและควบคุมการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019
    ตัวชี้วัด : ไม่พบอัตราการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 รายใหม่
    ขนาดปัญหา 21.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้ประชาชนและเครือข่าย มีความรอบรู้ด้านสุขภาพ สามารถป้องกัน ดูแลตนเองให้ปลอดภัยจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ
    ตัวชี้วัด : ประชาชนและเครือข่ายสุขภาพ มีความรู้ ความเข้าใจ ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 627.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อเสริมพลังให้บุคคล ครอบครัว ชุมชน ได้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปฏิบัติตามมาตรการการป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา
    ตัวชี้วัด : บุคคลในครอบครัว ชุมชน มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปฏิบัติตามมาตรการการป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ร้อยละ
    ขนาดปัญหา 627.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ด้วยวัคซีนป้องกันโรคโควิค 19
    รายละเอียด

    1.สำรวจจำนวนกลุ่มเป้าหมายที่ต้องฉีดวัคซีนไวรัสโคโรนา 19แยกตามกลุ่มเป้าหมาย รายหมู่บ้าน -กลุ่มอายุ 60 ปีขึ้นไปผู้มีโรคประจำตัว 7 โรคหญิงตั้งครรภ์ อายุ 12-18 ปี19-59 ปี 2.วิเคราะห์ข้อมูล จำแนกชนิดวัคซีน จำนวนที่กลุ่มเป้าหมายได้รับวัคซีน เข็ม 1เข็ม 2 เข็ม 3 และผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีน 3.บริหารจัดการวัคซีนจัดทำแผนการฉีดวัคซีน (เข็ม 1และเข็มกระตุ้น)
    4.สื่อสาร ประชาสัมพันธ์วัน เวลา สถานที่ ฉีดวัคซีน
    5.เดินเคาะประตูบ้าน เพื่อเชิญชวนติดตามกลุ่มเป้าหมายให้มาฉีดวัคซีนตามแผน งบประมาณ 1.อาหารว่างและเครื่องดื่ม/ค่าอาหารกลางวันอสม.ที่มาช่วยงานฉีดวัคซีน -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม อสม.จำนวน15คน x 25 บาท x 4 ครั้ง เป็นเงิน 1,500บาท -ค่าอาหารกลางวัน อสม.จำนวน15คน x 50 บาท x 4 ครั้ง เป็นเงิน 3,000บาท 2.ค่าน้ำดื่มสำหรับผู้มาฉีดวัคซีน ขนาด 350 ml จำนวน 60 โหล x 40บาท เป็นเงิน 2,400บาท

    งบประมาณ 6,900.00 บาท
  • 2. สื่อสาร ประชาสัมพันธ์ ให้ประชาชนและเครือข่าย มีความรอบรู้ด้านสุขภาพ ในการป้องกันควบคุมโรคโควิค 19
    รายละเอียด

    1.ให้ความรู้อสม.และเครือข่ายเพื่อให้สามารถไปดูแล แนะนำ ส่งเสริม ประชาชนในชุมชนให้มีความเข้าใจใน มาตรการ การควบคุมป้องกันโรค สามารถนำไปปฏิบัติตามได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพดังนี้ -มาตรการส่วนบุคคล Universal Prevention (การป้องกันการติดเชื้อแบบครอบจักรวาล) -มาตรการสำหรับองค์กร(COVID Free Setting) ที่เกี่ยวข้อง (วัด สำนักสงฆ์ ตลาดนัด ร้านชำ แผงลอยจำหน่ายอาหาร) 2.ให้ความรู้ “การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโควิด-19 ด้วยสมุนไพรไทย 3.จัดทำป้ายโฟมบอร์ด “มาตรการ” เพื่อใช้เป็นสื่อประชาสัมพันธ์ ให้ความรู้แก่ประชาชนและเครือข่าย 4.จัดซื้อวัสดุควบคุมป้องกันโรคเพื่อสนับสนุนเครือข่ายให้ดำเนินการปฏิบัติตามแนวทางมาตรการป้องกันโรค ส่วนบุคคลและพื้นที่ COVID Free Setting (อสม. หมู่บ้าน วัดสำนักสงฆ์) งบประมาณ 1.ค่าเครื่องดื่ม อาหารว่าง วันประชุม อสม. -ค่าอาหารว่าง อสม.จำนวน22คน x 25 บาท x 1 ครั้งเป็นเงิน 550บาท 2.ค่าจ้างเหมาทำป้ายโฟมบอร์ดประชาสัมพันธ์ “มาตรการ” จำนวน2ป้าย
    -ป้ายฯ DMHTTA ขนาด 65 x 120 ซม.จำนวน 1 ป้ายx 500 บาท เป็นเงิน500บาท -ป้ายฯ มาตรการส่วนบุคคล Universal Prevention (การป้องกันการติดเชื้อแบบครอบจักรวาล) ขนาด 65 x 120 ซม.จำนวน 1 ป้ายx 500 บาทเป็นเงิน 500บาท 3.ค่าวัสดุควบคุม ป้องกันโรค -แอลกอฮอล์ 75% สำหรับล้างมือ ขนาด 450 ml จำนวน 50 ขวด x 70 บาท เป็นเงิน3,500 บาท -แอลกอฮอล์ 75% ขนาด 5ลิตร จำนวน 10 แกลลอน x 350 บาท เป็นเงิน3,500 บาท
    - ถุงมือยางจำนวน 12 กล่อง x 200 บาทเป็นเงิน2,400 บาท

    งบประมาณ 10,950.00 บาท
  • 3. เสริมพลังให้บุคคล ครอบครัว ชุมชน ได้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปฏิบัติตามมาตรการการป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 อย่างเคร่งครัด
    รายละเอียด

    1.ประสานความร่วมมือกับผู้นำชุมชนในพื้นที่ในการออกมาตรการทางสังคม เพื่อออกกฎระเบียบ เชิงบังคับในการเข้ารับบริการในสถานที่ชุมชน ดังนี้ -งดบริการสำหรับบุคคลไม่ปฏิบัติตามมาตรการ สำหรับการเข้ารับบริการในที่สาธารณะ หน่วยงานราชการ
    -การปรับสิ่งแวดล้อมในพื้นที่สาธารณะ วัด สำนักสงฆ์ ตลาดนัด ร้านชำ ให้เป็นพื้นที่ COVID Free Setting

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 10 มกราคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ 2 บ้านสว.นอก หมู่ 8 บ้านราษฎร์ผดุง หมู่ 11 บ้านซอยปราจีน ตำบลสุคิริน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 17,850.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนและเครือข่ายสุขภาพ มีความรู้ ความเข้าใจ ให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตามมาตรการส่วน บุคคล มาตรการสำหรับองค์กร มาใช้เป็นแนวทางในการดูแลป้องกันตนเองให้ปลอดภัยจากโรค COVID-19 สามารถปรับตัวอยู่ในสังคมได้ในแบบวิถีชีวิตใหม่ได้อย่างปกติสุข 2.ไม่เกิดการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในพื้นที่

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุคิริน รหัส กปท. L8281

อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุคิริน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุคิริน รหัส กปท. L8281

อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 17,850.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................