กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลกงหรา รหัส กปท. L8414

อำเภอกงหรา จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้สูงอายุ ตำบลกงหรา ปี 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลกงหรา
กลุ่มคน
1.นายพินิจชูงค์
2.นางหนูขาว ชายเกตุ
3.นางจุรัตน์เขียวขาว
4.นายสุชาติสงแทน
5.นายสุชาติยศไพโรจน์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางอย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 40.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.สร้างการรับรู้กิจกรรมทางกายที่เพียงพอ /ประเมินสุขภาพทางกายเบื้องต้น
    รายละเอียด
    • อบรมให้ความรู้กิจกรรมทางกายที่เพียงพอ/วัดมวลกาย มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้
      1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน พร้อมเจ้าหน้าที่และวิทยากร รวม 5 คน รวมเป็น 65 คน คนละ 25 บาท รวมเป็นเงินจำนวน 1625 บาท
      2.ค่าวิทยากร 1 คน 3 ชั่วโมงๆ 600 บาท รวมเป็นเงิน 1800 บาท
      3.ค่าวัสดุอุปกรณ์ ไม้พลอง 60 อัน ๆละ 40 รวมเป็นเงิน 2400 บาท
      4.ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน 500 บาท
      5.ค่าตอบแทนผู้วัดดัชนีมวลกาย 3 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 600 บาท 6.ค่าสมุดบันทึกมวลกาย 60 เล่มๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1200 บาท
      รวมเป็นเงิน 8125 บาท
    งบประมาณ 8,125.00 บาท
  • 2. ส่งเสริมกิจกรรมทางกายในผู้สูงอายุที่บ้านของตนเอง
    รายละเอียด

    กิจกรรมการเดิน,การขยับกายของผู้สูงอายุ บริเวณรอบๆบ้านของตนเอง อย่างน้อย 150 นาที ต่อสัปดาห์ โดยไม่มีค่าใช้จ่าย จำนวน 60 คน

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. แลกเปลี่ยนรู้กิจกรรมทางกายครั้งที่ 1 /ตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    แลกเปลี่ยนรู้กิจกรรมทางกายครั้งที่ 1 /วัดดัชนีมวลกาย มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน พร้อมเจ้าหน้าที่ รวม 4 คน รวมเป็น 64 คน คนละ 25 บาท รวมเป็นเงินจำนวน 1600 บาท
    2.ค่าตอบแทนผู้วัดดัชนีมวลกาย 3 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 600 บาท

    รวมเป็นเงิน 2200 บาท

    งบประมาณ 2,200.00 บาท
  • 4. แลกเปลี่ยนรู้กิจกรรมทางกายครั้งที่ 2 /ตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    แลกเปลี่ยนรู้กิจกรรมทางกายครั้งที่ 2 /วัดดัชนีมวลกาย มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน พร้อมเจ้าหน้าที่ รวม 4 คน รวมเป็น 64 คน คนละ 25 บาท รวมเป็นเงินจำนวน 1600 บาท
    2.ค่าตอบแทนผู้วัดดัชนีมวลกาย 3 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 600 บาท
    รวมเป็นเงิน 2200 บาท

    งบประมาณ 2,200.00 บาท
  • 5. แลกเปลี่ยนรู้กิจกรรมทางกายครั้งที่ 3 /ตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    แลกเปลี่ยนรู้กิจกรรมทางกายครั้งที่ 3 /วัดดัชนีมวลกาย มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน พร้อมเจ้าหน้าที่ รวม 4 คน รวมเป็น 64 คน คนละ 25 บาท รวมเป็นเงินจำนวน 1600 บาท
    2.ค่าตอบแทนผู้วัดมวลกาย 3 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 600 บาท

    รวมเป็นเงิน 2200 บาท

    งบประมาณ 2,200.00 บาท
  • 6. แแลกเปลี่ยนรู้กิจกรรมทางกายครั้งที่ 4 /ตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ สรุปผลการดำเนินงานและรายงานผล
    รายละเอียด

    แลกเปลี่ยนรู้กิจกรรมทางกายครั้งที่ 4 /วัดดัชนีมวลกาย มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน พร้อมเจ้าหน้าที่ รวม 4 คน รวมเป็น 64 คน คนละ 25 บาท รวมเป็นเงินจำนวน 1600 บาท
    2.ค่าตอบแทนผู้วัดดัชนีมวลกาย 3 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 600 บาท รวมเป็นเงิน 2200 บาท

    งบประมาณ 2,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลกงหรา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 16,925.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ผู้สูงอายุมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอเพิ่มขึ้น
2.ผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการ มีกิจกรรมทางกายโดยวิธีออกกำลังกายโดยใช้ไม้พลอง แอร์โรบิค

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลกงหรา รหัส กปท. L8414

อำเภอกงหรา จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลกงหรา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลกงหรา รหัส กปท. L8414

อำเภอกงหรา จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 16,925.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................