กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำสินธุ์ รหัส กปท. L3364

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมกิจกรรมทางกายที่เพียงพอและผสมผสานนวัตกรรมชุมชนตำบลลำสินธุ์เพื่อสุขภาพที่ดี
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม.ตำบลลำสนธุ์
กลุ่มคน
นายพยอม ไชยณรงค์
นางวรรณา พันฤทธิ์ดำ
นางอำมร จันทรมาศ
นางอรัญญา อุตะปะละ
นางเรณู จิตนุรักษ์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
  • 2. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางอย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 57.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมกลไกขับเคลื่อน
    รายละเอียด

    โดยคัดเลือกกลไกขับเคลื่อนมาจากหมู่บ้านละ 6 คน ที่เป็นแกนนำอยู่แล้ว เพื่อประชุมสร้างความเข้าใจ รายละเอียดโครงการเพื่อให้รู้และเข้าใจแนวทางขับเคลื่อนสู่ผลลัพย์ของโครงการ และแนวทางการคัดเลือกกลุ่มเป้าหมายจากหมู่บ้าน หมู่ละ 30 คน โดยเน้นคนที่มี PA ไม่เพียงพอ และออกแบบสมุดบันทึกสุขภาพประจำตัวกลุ่มเป้าหมาย

    ค่าใช้จ่ายดังนี้

    1.ป้ายโครงการขนาด 1.2*2.4 ม. เป็นเงิน 500 บาท

    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มกลไกขับเคลื่อน+คณะทำงาน รวม 23 คนๆละ1 มื้อๆละ 25 บาท คน เป็นเงิน 575 บาท

    2. ค่าวัสดุสำนักงาน ได้แก่ กระดาษ เทปกาว เป็นต้น ตลอดโครงการ เป็นเงิน 775บาท

    งบประมาณ 1,850.00 บาท
  • 2. ประชุมสร้างความเข้าใจกลุ่มเป้าหมาย 90 คน
    รายละเอียด

    สร้างความรู้ความเข้าใจรายละเอียดโครงการและแนวทางสู่ผลลัพย์เพื่อให้มีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอแก่กลุ่มเป้าหมายที่คัดเลือกประชาชนที่มีกิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ จำนวน 3 หมู่บ้านละ 30 คน และประชุม 1 ครั้งและให้มีการประเมินสุขภาพเบื้องต้นพร้อมกับทำแบบสอบถามข้อมูลกิจกรรมทางกาย โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดิ่มของคณะทำงาน กลไกและกลุ่มเป้าหมายครั้งที่ 1 จำนวน 113 คน * 25 บาท เป็นเงินจำนวน 2,825 บาท

    2.ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ 400 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    3.สมุดบันทึกสุขภาพ จำนวน 90 เล่ม ๆละ 10 บาท เป็นเงิน 900 บาท

    งบประมาณ 4,925.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่่ 3 ติดตามสนับสนุนการมีกิจกรรมที่เพียงพอ
    รายละเอียด

    โดยให้กลไกขับเคลื่อนติดตามการมีกิจกรรมทางกายของกลุ่มเป้าหมายและการออกแบบวัสดุอุปกรณ์ออกแบบการออกกำลังกายเพื่อสร้างนวัตกรรมของชุมชน โดยได้รับเงินสนับสนุน ค่าวัสดุ ดังนี้

    1. ค่าวัสดุสนับสนุนกิจกรรมทางกาย หมู่บ้านละ 1000 บาท จำนวน 3 หมู่บ้าน เป็นเงิน3000 บาท (ให้ระบุรายละเอียดการจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์)
    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 4. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    ให้กลุ่มเป้าหมายมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กลุ่มที่ตนเองได้สร้างกิจกรรมทางกาย เพื่อให้เกิดการเรีนยนรู้และได้กลุ่มคนที่มีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ ได้กิจรรมทางกายที่เพิ่มขึ้นด้วยการประเมินจากความเห็นกลุ่มและสมุดบันทึก มีค่าใช้จ่ายดังนี้

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดิ่มของคณะทำงาน กลไกและกลุ่มเป้าหมายครั้งที่ 1 จำนวน 113 คน * 25 บาท เป็นเงินจำนวน 2,825 บาท

    2.ค่าสมนาคุณวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2 ชม.ๆละ 400 บาท เป็นเงิน 800 บาท

    งบประมาณ 3,625.00 บาท
  • 5. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    ให้กลุ่มเป้าหมายมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กลุ่มที่ตนเองได้สร้างกิจกรรมทางกาย เพื่อให้เกิดการเรีนยนรู้และได้กลุ่มคนที่มีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ ได้กิจรรมทางกายที่เพิ่มขึ้นด้วยการประเมินจากความเห็นกลุ่มและสมุดบันทึก และการตอบแบบสอบถามการประเมินสุขภาพทางกายเบื้องต้น มีค่าใช้จ่ายดังนี้

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดิ่มของคณะทำงาน กลไกและกลุ่มเป้าหมายครั้งที่ 1 จำนวน 113 คน * 25 บาท เป็นเงินจำนวน 2,825 บาท

    2.ค่าสมนาคุณวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2 ชม.ๆละ 400 บาท เป็นเงิน 800 บาท

    งบประมาณ 3,625.00 บาท
  • 6. ประชุมสรุปประเมินผลโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานและกลไก เพื่อสรุปผลลัพย์การมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอและผลกระทบ (BMI) ของกลุ่มเป้าหมายโดยใช้หลักการความเห็นของกลไกและผลจากการบันทึกในสมุดบันทึกประจำตัว มีค่าใช้จ่ายดังนี้

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดิ่มของคณะทำงาน และกลไก จำนวน 23 คน * 25 บาท เป็นเงินจำนวน575 บาท

    งบประมาณ 575.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 25 มกราคม 2022 ถึง 30 กันยายน 2022

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลลำสินธุ์ อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 17,600.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.กลุ่มแกนนำออกกำลังกายมีความรู้ มีทักษะ สามารถถ่ายทอดหรือนำการออกกำลังกายได้อย่างถูกต้อง ร้อยละ 80 2.กลุ่มเป้าหมายในชุมชน ได้มีการขยับกาย ออกกำลังกายได้อย่างต่อเนื่องอย่างน้อยร้อยละ 60 3.เกิดนวัตกรรมการออกกำลังกายในชุมชน อย่างน้อย 1 นวัตกรรม

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำสินธุ์ รหัส กปท. L3364

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำสินธุ์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำสินธุ์ รหัส กปท. L3364

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 17,600.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................