กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ รหัส กปท. L2476

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดุซงญอ ปีงบประมาณ พ.ศ 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักงานเลขาฯกองทุน
3.
หลักการและเหตุผล

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลดุซงญอจัดตั้งขึ้นเพื่อส่งเสริมสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการหรือสถานบริการเน้นเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพการป้องกันโรคการฟื้นฟูสมรรถภาพและการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเพื่อส่งเสริมให้กลุ่มแม่และเด็กผู้สูงอายุผู้พิการ ผู้ประกอบอาชีพที่มีความเสี่ยงกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพเพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายให้กลุ่มประชาชนในพื้นที่จัดทำกิจกรรมด้านสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและเพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นให้มีประสิทธิภาพ เพื่อให้การดำเนินงานของกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอเป็นไปด้วยความเรียบร้อยทุกภาคส่วนทั้งส่วนราชการ หน่วยบริการสาธารณสุขภาคประชาชนโรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กให้สามารถเข้าถึงกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอได้มีการใช้จ่ายงบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพเป็นไปตามวัตถุประสงค์ตามสัดส่วนที่กองทุนได้กำหนดไว้ ครอบคลุมครบ 5 กิจกรรม ทั้งนี้มุ่งเน้นให้ประชาชนในพื้นที่สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขด้านการสร้างเสริมสุขภาพการป้องกันโรค การรักษาปฐมภูมิเชิงรุกและการฟื้นฟูสุขภาพ โดยมีกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ เป็นผู้ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินงานภายใต้การกำกับดูแลขององค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ ดังนั้นเพื่อให้การบริหารจัดการกองทุนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ เกิดประโยชน์สูงสุด ผู้รับผิดชอบในการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. แผนงาน โครงการหรือกิจกรรม เป็นไปตามวัตถุประสงค์กองทุนฯ
    ตัวชี้วัด : แผนงาน/โครงการหรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์กองทุนฯ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้มีประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ
    ตัวชี้วัด : จำนวนครั้งของประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อกำกับดูแลให้หน่วยงาน หรือกลุ่มองค์กรที่ได้รับอนุมัติงบประมาณ ให้มีการดำเนินงานตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการกองทุนฯกำหนด
    ตัวชี้วัด : หน่วยงาน หรือกลุ่มองค์กรที่ได้รับอนุมัติงบประมาณ มีการดำเนินงานตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการกองทุนฯกำหนด
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพองค์กรผู้รับทุน
    รายละเอียด

    กิจกรรมพัฒนาศักยภาพองค์กรผู้รับทุน
    - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน x 50 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 1,000 บาท - ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 1,000 บาท - ค่าวิทยากร จำนวน 6 ชม. ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 1,800 - ค่าเอกสารประกอบการอบรม 1,000 บาท รวมเป็นเงิน 4,800 บาท

    งบประมาณ 4,800.00 บาท
  • 2. ประชุมคณะอนุกรรมการด้านวิชาการสาธารณสุข
    รายละเอียด

    กิจกรรมประชุมคณะอนุกรรมการด้านวิชาการสาธารณสุข เพื่อพิจารณาแผนงานโครงการต่างๆ ที่มาจากส่วนราชการและภาคประชาชน ติดตามการดำเนินโครงการ และพิจารณาผลการดำเนินโครงการ - ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 7 คน ๆ ละ 300 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 8,400 บาท - ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน จำนวน 2 คน ๆ ละ 200 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงินเป็นเงิน 1,600บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 9 คน ๆ ละ 50 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 1,800 บาท - ค่าอาหารว่าง จำนวน 9 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 1,800 บาท - ค่าเอกสารประกอบการประชุมครั้งละ 1,000 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 4,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 17,600 บาท

    งบประมาณ 17,600.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะคณะอนุกรรมการด้านการเงินและบัญชี
    รายละเอียด

    กิจกรรมประชุมคณะอนุกรรมการด้านการเงินและบัญชี
    - ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 5 คน ๆ ละ 300 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท - ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน จำนวน 1 คน ๆ ละ 200 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงินเป็นเงิน 800 บาท - ค่าอาหารว่าง จำนวน 6 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 600 บาท รวมเป็นเงิน 7,400 บาท

    งบประมาณ 7,400.00 บาท
  • 4. กิจกรรมประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
    รายละเอียด

    กิจกรรมประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
    - ค่าตอบแทนในการประชุมสำหรับคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 21 คน ๆ ละ 400 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 33,600 บาท - ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน จำนวน 4 คน ๆ ละ 200 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงินเป็นเงิน 3,200 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 25 คน ๆ ละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 5,000 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 5,000 บาท - ค่าเอกสารประกอบการประชุม ครั้งละ 3,000 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 12,000 บาท รวมเป็นเงิน 58,800 บาท

    งบประมาณ 58,800.00 บาท
  • 5. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวฯ (LTC)
    รายละเอียด

    กิจกรรมประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวฯ (LTC) เพื่อพิจารณาแผนและติดตามผลการดูแลผู้ป่วย - ค่าตอบแทนคณะสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวฯ (LTC) จำนวน 10 คน ๆ ละ 300 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 12,000 บาท - ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน จำนวน 2 คน ๆ ละ 200 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงินเป็นเงิน 1,600 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 12 คน ๆ ละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 2,400 บาท - ค่าอาหารว่าง จำนวน 12 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 2,400 บาท - ค่าเอกสารประกอบการประชุม ครั้งละ 1,500 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท รวมเป็นเงิน 24,400 บาท

    งบประมาณ 24,400.00 บาท
  • 6. กิจกรรมการค่าจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ เพื่อใช้ในงานกองทุนฯ
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายในการซื้อวัสดุสำนักงานสำหรับงานกองทุน ฯ เช่น กระดาษถ่ายเอกสาร ปากกา น้ำยาลบคำผิดแฟ้มเอกสาร ฯลฯเป็นเงิน 5,000 บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 7. กิจกรรมค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ ของคณะกรรมการบริหารกองทุน ฯ และอนุกรรมการ ฯ
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ ของคณะกรรมการบริหารกองทุน ฯ และอนุกรรมการ ฯ เป็นเงิน 5,000 บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 8. กิจกรรมค่าวัสดุคอมพิวเตอร์ เช่น หมึกเครื่องพริ้น และอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับคอมพิวเตอร์
    รายละเอียด

    ค่าวัสดุคอมพิวเตอร์ เช่น หมึกเครื่องพริ้น และอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับคอมพิวเตอร์ เป็นเงิน 10,000 บาท

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2564 ถึง 29 ธันวาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1 - 8 ตำบลดุซงญอ อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 133,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • การดำเนินงานกองทุนมีประสิทธิภาพมากขึ้น
  • แผนงาน/โครงการด้านสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาปฐมภูมิเชิงรุกและการฟื้นฟูสุขภาพที่มาจากส่วนราชการและภาคประชาชนมีวัตถุประสงค์เป็นไปตามแนวทางที่กองทุนกำหนดและผ่านการอนุมัติจากคณะกรรมการบริหารกองทุน
  • หน่วยงานที่ขอรับการสนับสนุนงบประมาณ รายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ ครบถ้วน สมบูรณ์
  • คณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ มีการประชุมตามแผนที่กำหนด
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ รหัส กปท. L2476

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ รหัส กปท. L2476

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 133,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................