แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทรายขาว รหัส กปท. L2977
อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. ค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการกองทุนรายละเอียด
จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทรายขาว
จำนวน 78,504 บาท รายละเอียด ดังนี้ 5.1 ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น อบต.ทรายขาว ครั้งละ 250 บาทจำนวน 20 คน ปีละ 4 ครั้ง รวมเป็นเงิน 20,000 บาท 5.2 ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการกองทุนสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( LTC ) 10 คน ครั้งละ 200 บาท จำนวน 2 ครั้ง/ปี รวมเป็นเงิน 4,000 บาท
5.3 ค่าพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการ อนุกรรมการ และเจ้าหน้าที่กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นอบต.ทรายขาว รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปประชุมสัมมนาในเรื่องที่เกี่ยวข้องและเวทีแลกเปลี่ยน เรียนรู้และค่าวัสดุและครุภัณฑ์ที่จำเป็นสำหรับใช้ในงานกองทุนฯ รวมเป็นเงิน 47,504 บาท 5.3 ค่าจัดเวทีประชาคมแผนสุขภาพ 6 หมู่บ้าน จำนวน 100 คน จำนวน 7,000บาท - ค่าวิทยากรร่วมจัดทำเวทีประชาคม ชั่วโมงละ 600 บาท X 6 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าไวนิลโครงการ ขนาด1.2X2.5 เมตร จำนวน 1 แผ่น เป็นเงิน 450 บาท - ค่าอาหารว่างละเครื่องดื่ม คนละ 1 มื้อ มื้อละ 25 บาทX 100 คน เป็นเงิน 2,500 บาท - ค่าเอกสารและอุปกรณ์ในการทำประชาคม เป็นเงิน 450 บาท (เงินเจ็ดพันบาทถ้วน) รวมเป็นเงิน 7,000 บาท หมายเหตุ : การใช้งบประมาณเป็นไปตามประกาศฯ ปี พ.ศ.2557 ข้อ 7(4)งบประมาณ 78,504.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2565
อบต.ทรายขาว
รวมงบประมาณโครงการ 78,504.00 บาท
- แผนงาน หรือโครงการ หรือกิจกรรมที่ผ่านการอนุมัติเป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุน
- การรับเงินการจ่ายเงินการเก็บรักษาเงินและการจัดทำบัญชีเงินหรือทรัพย์สินในกองทุนหลักประกันสุขภาพเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทรายขาว รหัส กปท. L2977
อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทรายขาว รหัส กปท. L2977
อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................