กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการกินอยู่อย่างไร ห่างไกล Stroke ชุมชนโกลกวิลเลจ ประจำปี 2565
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
งานการพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
นางสาวอาซูรา เบ็ญจุฬามาศ โทร. 089-7392401
นางมาริสา ดรอแม โทร. 085-6727007
นางจิราวรรณ ศุลกะนุเคราะห์ โทร. 081-5408321
3.
หลักการและเหตุผล

โรคหลอดเลือดสมองหรือโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญระดับโลก องค์การอัมพาตโลก (World Stroke Organization: WSO) รายงานว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 2 ของโลก มีจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองทั่วโลก 17 ล้านคน และเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองจำนวน 6.5 ล้านคน สถิติผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มารับบริการที่โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก ปี พ.ศ. 2562-2564 พบจำนวน 521, 504 และ 450 ราย ตามลำดับ ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเสียชีวิตปี พ.ศ.2562-2564 พบร้อยละ 6.14 (32/521), 3.8 (19/504) และ 9.99 (42/450) ตามลำดับ ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มาทันเวลา 3 - 4.5 ชั่วโมง ปี พ.ศ. 2562-2564 ร้อยละ 35.42, 38.24 และ 39.21 ตามลำดับ ซึ่งยังมีผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการนี้ได้ทันเวลา เนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรค อาการเตือน และการจัดการหรือการตระหนักถึงการป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ การสูบบุหรี่ รวมทั้งภาวะไขมันในเลือดสูง และการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม ให้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เป็นความเสี่ยงต่อความเจ็บป่วยของโรคหลอดเลือดสมองในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง การรณรงค์ให้ความรู้เกี่ยวกับ Stroke Fast Track การฉีดยาละลายลิ่มเลือดในเวลา 4.5 ชั่วโมง ลดอัตราตายและความพิการได้
ในเขตรับผิดชอบของศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 มีผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง จำนวน 1,635 ราย โรคเบาหวาน จำนวน 777 ราย โรคความดันโลหิตสูงร่วมกับเบาหวาน 529 และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 90 ราย และมารับการตรวจรักษาและรับยาที่ศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 จำนวน 100 ราย/สัปดาห์ (ในวันคลินิกเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง) และในชุมชนโกลกวิลเลจ มีผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง 106 ราย โรคเบาหวาน 14 ราย ความดันโลหิตสูงร่วมกับโรคเบาหวาน 50 ราย และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 10 ราย ผู้ป่วยติดเตียง 7 ราย ซึ่งสอดคล้องกับปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งพบว่ากลุ่มที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงเป็นกลุ่มที่มีมากที่สุด และจากการสำรวจข้อมูลในชุมชนนี้พบว่ามีอุบัติการณ์และความชุกของผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองยังสูง และคนในชุมชนไม่ทราบแนวทางและการป้องกัน เมื่อมีบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เมื่อมีอาการแสดงเกิดขึ้น ซึ่งถ้าการช่วยเหลือมีความล่าช้า จะส่งผลให้ภาวะโรคมีความรุนแรงมากขึ้น ส่งผลให้เกิดความพิการได้
ดังนั้นเพื่อให้ภาวะสุขภาพของประชาชนในกลุ่มดังกล่าวได้รับการส่งเสริม ป้องกันและควบคุมโรค โดยมุ่งเน้นการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย สอดคล้องกับปัญหาในพื้นที่ ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น งานการพยาบาลชุมชน ฝ่ายสุขศึกษาและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก เจ้าหน้าที่ศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 ร่วมกับ อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้านชุมชนโกลกวิลเลจ จึงจัดทำโครงการกินอยู่อย่างไร ห่างไกล Stroke ชุมชนโกลกวิลเลจ ปี 2565 ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยโรคความดันโลหิตสูง/เบาหวานที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง อาการเตือน และการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนมีระดับคะแนนความรู้ความเข้าใจของโรคหลอดเลือดสมองอาการเตือน และการป้องกันโรคเพิ่มขึ้น ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยโรคความดันโลหิตสูง/เบาหวานมีการจัดการตนเอง มีทักษะเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยมีการจัดการตนเองมีทักษะเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ถูกต้องเพิ่มขึ้น ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อให้กลุ่มป่วยมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เป็นความเสี่ยงต่อโรคหลอดหลอดเลือดสมองเพื่อป้องกันการเกิดโรค ป้องกันการกลับเป็นซ้ำหรือควบคุมอาการของโรคไม่ให้รุนแรงมากขึ้น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตและระดับน้ำตาลในเลือดของกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยลดลงอยู่ในเกณฑ์ ร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. แต่งตั้งคณะกรรมการการดำเนินงาน และจัดเวทีประชาคม
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    - แต่งตั้งคณะกรรมการการดำเนินงาน
    - จัดเวทีประชาคม
    งบประมาณ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 50 คน x 1 มื้อ = 1,250 บาท
    - ค่าวัสดุ = 200 บาท

    งบประมาณ 1,450.00 บาท
  • 2. วันเปิดโครงการกินอยู่อย่างไรห่างไกล Stroke
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย
    - ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    - คณะทำงาน 20 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    1. เปิดโครงการ
    2. กิจกรรมออกกำลังกาย “เดิน-วิ่ง แอโรบิค เพื่อสุขภาพ”
    3. อบรม ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดสมอง
    อาการเตือนการจัดการหรือการตระหนักถึงการป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่างๆและการเข้าถึงบริการ Stroke fast track และโรคเรื้อรังวิถีใหม่ ห่างไกลจากโควิด-19 4. กิจกรรมกลุ่ม Workshop 7 ฐาน (อาหารลดหวาน มัน เค็ม) และให้ความรู้การ
    จัดการตนเองด้านอาหาร ฐานละ 10 นาที
    5. อบรมให้ความรู้และสาธิตหลักการปลูกผักริมรั้ว
    6. อบรมให้ความรู้การออกกำลังกายที่เหมาะสม
    7. กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยมีบุคคลต้นแบบมาเล่าประสบการณ์ชีวิตเจ็บป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
    กำหนดการอบรมดังนี้
    เวลา 07.30-08.00 น.ลงทะเบียน/คัดกรองเบาหวานความดัน/Pretest
    เวลา 08.00-08.30 น. พิธีเปิดโครงการ
    เวลา 08.30-09.00 น. เปิดกิจกรรมเดิน-วิ่ง/รองเง็ง แอโรบิค
    เวลา 09.00-10.00 น. บรรยายเรื่องโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดสมอง อาการเตือน และการจัดการหรือการตระหนักถึงการป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่างๆ การเข้าถึงบริการ Stroke fast track บรรยายเรื่องโรคเรื้อรังวิถีใหม่ ห่างไกลจากโควิด-19 (โดยวิทยากรบรรยาย)
    เวลา 10.00-12.00 น. บรรยายการการจัดการตนเองด้านอาหาร ลดหวาน มัน เค็ม กิจกรรมแบ่งกลุ่ม Work shop เรียนรู้อาหารหวาน มัน เค็ม 7 ฐาน (โดยวิทยากรกลุ่มจำนวน 7 คน)
    เวลา 12.00-13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
    เวลา 13.00-14.00 น. บรรยายและสาธิตกิจกรรมบ้านนี้มีรัก ปลูกผักกินเอง โดย วิทยากรเกษตรอำเภอ (โดยวิทยากรบรรยาย)
    เวลา 14.00-15.00 น. บรรยายและสาธิตการออกกำลังกายที่เหมาะสม โดย วิทยากรจากชมรมแอโรบิคสวนสิรินธร (โดยวิทยากรบรรยาย)
    เวลา 15.00-16.00 น. กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยมีบุคคลต้นแบบ เรื่องเล่าประสบการณ์ชีวิตเจ็บป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
    เวลา 16.00 น. ปิดโครงการ
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 70 คน x 2 มื้อ = 3,500 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 70 คน x 1 มื้อ = 3,500 บาท
    3. ค่าสมนาคุณวิทยากร 3 คน x 600 บาท x 1 ช.ม. x 1 วัน = 1,800 บาท
    4. ค่าสมนาคุณวิทยากรกลุ่ม 7 คน x 300 บาท x 2 ช.ม. x 1 วัน = 4,200 บาท
    5. ค่าวัสดุจัดทำป้ายไวนิลโครงการ = 1,200 บาท
    6. ค่าวัสดุอาหารทำ Work shop อาหารหวานมันเค็ม ฐานละ200 บาท x 7 ฐาน = 1,400 บาท
    7. ค่าจ้างจัดทำคู่มือ“กินอยู่อย่างไร ห่างไกล Stroke” 20 บาท x 50 เล่ม = 1,000 บาท
    8. เครื่องวัดความดันโลหิต จำนวน 2 เครื่อง x 2,000 บาท = 4,000 บาท
    9. แถบเจาะน้ำตาลในเลือด 200 อัน x 8.13 บาท= 1,626 บาท
    10. ค่าวัสดุอุปกรณ์ (ปลูกผักสวนครัว) = 5,000 บาท
    11. ค่าสื่อประชาสัมพันธ์ สติ๊กเกอร์ กินจืด ยืดชีวิตและสัญญาณเตือนโรค Stroke 25 บาท x 100 แผ่น = 2,500 บาท
    12. ค่าจัดทำป้ายไวนิล อาการเตือนโรคหลอดเลือดสมองและปิงปอง 7 สี วิถีชุมชนในชุมชน = 2,400 บาท

    งบประมาณ 32,126.00 บาท
  • 3. ฝึกการกายบริหารด้วยวิถีชุมชน เดิน-วิ่ง/รองเง็งแอโรบิค
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    1. กิจกรรมการออกกำลังกาย“เดิน-วิ่งสะสมระยะทาง เพื่อสุขภาพ” วิ่งสะสมระยะทาง ทุกวันเสาร์ อาทิตย์และจันทร์ เวลา 06.00-07.00 น.
    2. กิจกรรมการออกกำลังกาย“รองเง็งแอโรบิค”ทุกวันพฤหัสบดีของสัปดาห์ เวลา 17.00-18.00 น. ณ ชุมชนโกลกวิลเลจ
    งบประมาณ
    1. ค่าสมนาคุณวิทยากรกลุ่ม 2 คน X 300 บาท X1 ช.ม. X 5 วัน = 3,000 บาท
    2. ค่าผ้าขาวม้า 50 ผืน X 25 บาท = 1,250 บาท

    งบประมาณ 4,250.00 บาท
  • 4. อบรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การสาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    - กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การสาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คนX25 บาท X2 มื้อ = 2,500 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน 50 คน X50บาท X1 มื้อ = 2,500 บาท
    3. ค่าวัสดุจัดทำป้ายไวนิลศูนย์การจัดการสุขภาพในชุมชน = 1,500 บาท
    4. ค่าอาหารสาธิต 5 ครัวเรือนX200 บาท= 1,000 บาท
    กำหนดการ ดังนี้
    เวลา 07.30-08.30 น. ลงทะเบียน/คัดกรอง ATK/คัดกรองเบาหวานความดัน/Postest
    เวลา 08.30-09.30 น. ตรวจ Body scan และวิเคราะห์ผลการตรวจสุขภาพ
    เวลา 09.30-10.30 น. เปิดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ และอาหารโซนสี โดยนักโภชนาการและพยาบาลเฉพาะทางโรคไต
    เวลา 10.00-12.00 น.การสาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ โดยแบ่งกลุ่ม Work shop สาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ 5 ครัวเรือน พร้อมบอกคุณค่าของอาหารแต่ละเมนูและทดสอบระดับความหวานและเค็มของอาหาร
    เวลา 12.00-13.00 น.พักรับประทานอาหารกลางวัน
    เวลา 13.00-14.00 น.สุ่มตรวจอาหารหวาน มัน เค็ม ใน 5 ครัวเรือนที่สาธิตเมนูอาหาร พร้อมกัน
    เวลา 14.00-15.00 น.กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้อาหารเฉพาะโรคที่เหมาะสม โดยนักโภชนาการและพยาบาลเฉพาะทางโรคไต
    เวลา 15.00-16.00 น.ถอดบทเรียนและมอบประกาศนียบัตรให้ผู้ที่สาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ 5 ครัวเรือน
    เวลา 16.00 น. ปิดกิจกรรม

    งบประมาณ 7,500.00 บาท
  • 5. ติดตามความก้าวหน้าหลังให้ความรู้และติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และโรคหลอดเลือดสมอง
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    1. ติดตามประเมินความรู้โรคความดันโลหิตสูง เบาหวานและโรคหลอดเลือดสมอง
    2. ติดตามเยี่ยมบ้านและสุ่มตรวจอาหารหวาน มัน เค็ม ในครัวเรือนกลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และโรคหลอดเลือดสมอง
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท X 50 คน 2 มื้อ = 2,500 บาท

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 มีนาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนโกลกวิลเลจ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 47,826.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้เรื่องโรคหลอดเลือดสมองที่ถูกต้องมีทักษะ สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยการเสริมสร้างสุขภาพและป้องกันโรคที่เหมาะสม กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องได้รับการรักษาตามแนวทางมาตรฐานการรักษาและมีสุขภาพดีอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองลดลง
  2. ประชาชนกลุ่มเป้าหมายสามารถดูแลตนเองในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเรื่องอาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์ และการงดสูบบุหรี่ ดื่มสุราได้อย่างถูกต้อง
  3. อาสาสมัครประจำหมู่บ้านมีศักยภาพและความสามารถในการบริการเชิงรุกในชุมชนเพื่อประเมินสภาวะสุขภาพของครอบครัวและชุมชนได้
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 47,826.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................