กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการออกกำลังกายในชุมชนบ้านบางขวน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มแกนนำสุขภาพ
กลุ่มคน
นางราตรี สุวรรณโร
นางสุกัญญา เพ็ชรจำรัส
น.ส.ธิดา ทิพย์ภักดี
นายสุรสิทธิ์ สุวรรณโร
น.ส.วันดี ทิพย์ภักดี
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ผู้ใหญ่อายุ 18 - 64 ปี มีกิจกรรมทางกายอย่างเพียงพอ เหมาะสมกับวัย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18 - 64 ปี มีกิจกรรมทางกายอย่างเพียงพอ เหมาะสมกับวัย
    ขนาดปัญหา 30.50 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงาน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานเพื่อ
    - วางแผน กำหนดกิจกรรม
    - กำหนดกลุ่มเป้าหมาย
    - กำหนดสถานที่จัดกิจกรรม
    - กำหนดวันเวลาในการจัดกิจกรรม
    ค่าอาหารว่าง 20 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    ค่าเอกสาร 500 บาท
    ค่าจัดสถานที่ 500 บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 2. ประชุมกลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด
    • ประชุมกลุ่มเป้าหมาย เพื่อทำความเข้าใจในโครงการ
    • แต่งตั้งคณะทำงาน
    • กำหนดกิจกรรม กำหนดเวลา สถานที่ในการทำกิจกรรม
    • จัดเก็บข้อมูลสมาชิกที่เข้าร่วมกิจกรรม น้ำหนัก ส่วนสูง
    • ค่าอาหารและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมกิจกรรม 60 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 1500 บาท
    • ค่าแบบจัดเก็บข้อมูล เอกสารการประชุม 500 บาท
    • เครื่องชั้นน้ำหนัก ที่วัดส่วนสูง 1800 บาท
    งบประมาณ 3,800.00 บาท
  • 3. เต้น ( ไลน์แดนซ์ ) เล่น ( กีฬา ) นำพาสุขภาพที่ดี
    รายละเอียด
    • กิจกรรมพิธีเปิดกิจกรรมทางกาย โดยผู้นำชุมชน สมาชิกผู้เข้าร่วมกิจกรรม และผู้มีส่วนที่เกี่ยวข้อง จำนวน 70 คน
    • จัดกิจกรรมทางกาย ออกกำลังกายใจกิจกรรมดังต่อไปนี้
    1. กิจกรรมไลน์แดนซ์
    2. กิจกรรมกีฬาตามความสนใจ ( ฟุตบอล แบตมินตัน การเดินวิ่งออกกำลังกาย )
    3. นัดหมายการทำกิจกรรมทางกาย เต้ฯ เล่นกีฬานำพาสุขภาพที่ดี ทุกวัน จันทร์ พุธ ศุกร์ วันละ 1 ชั่วโมง ( สามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม ) ค่าใช้จ่าย

    - ป้ายไวนิลเปิดงาน จำนวน 500 บาท
    - อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 1750 บาท
    - ค่าจัดสถานที่ อุปกรณ์จัดสถานที่ 1000 บาท
    - ค่าอุปกรณ์กีฬา
    ฟุตบอล จำนวน 2 ลูก ราคา 1500 บาท
    แบตมินตันพร้อมลูกขนไก่ จำนวน 5 ชุด ชุดละ 250 บาท เป็นเงิน 1250 บาท
    - เครื่องเสียงแบบพกพา 3500 บาท

    งบประมาณ 9,500.00 บาท
  • 4. พบปะแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    รายละเอียด
    • พบปะกลุ่ม ผู้นำโครงการ ผู้เข้าร่วมโครงการ เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ปัญหาและอุปสรรค ในการทำกิจกรรมทางการ หาแนวทางแก้ไข้
    • กำหนดแนวทางแก้ไปปรับปรุงกิจกรรมทางกาย
    • กำหนดแผนการทำกิจกรรมทางกายต่อไปเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่สมาชิก
    งบประมาณ 1,800.00 บาท
  • 5. สานต่อกิจกรรมทางกาย
    รายละเอียด
    • ดำเนินการกิจกรรมทางกาย ตามที่ได้ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    • กิจกรรมขึ้นอยู่กับที่ประชุมเสนอ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. ประเมิน สรุปผลการทำกิจกรรมทางการ และนำเสนอผลงาน
    รายละเอียด
    • จัดเก็บข้อมูลของผู้เข้าร่วมกิจกรรม นำมาสรุปผล
    • ประเมินผลการทำกิจกรรม
    • นำเสนอการทำกิจกรรมทางกาย
    • พิธีปิดกิจกรรมทางกายของบ้านบา่งขวนหมู่ที่ 6 ต.ฝาละมี โดยผู้นำชุมชน ผู้นำโครงการ สมาชิกที่เข้าร่วมโครงการ
      ค่าใช้จ่าย
    • อาหารว่า่งและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 1750 บาท
    • ป้ายไวนิลปิดโครงการ จำนวน 500 บาท
    • ค่าเอกสาร จำนวน 300 บาท
    • ค่าจัดสถานที่ 1000 บาท
    งบประมาณ 3,550.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านบางขวน ม.6 ต.ฝาละมี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 20,150.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผู้เข้าร่วมโครงการมีกิจกรรมทางกายเหมาะสมกับวัย อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 20,150.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................