แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นางกันยารัตน์จิตนาธรรมประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด
2. นางเสาวลักษณ์ บัวเพ็ชร สมาชิก
3. นางวนิดา จาแคล่วคล่อง สมาชิก
4. นายกลวัชร บัวเพ็ชร สมาชิก
5. นางสมจิตร ทิพย์นรากุล สมาชิก
-
1. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชนขนาดปัญหา 75.00 เป้าหมาย 90.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงานรายละเอียด
กิจกรรมที่ 1 ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงานให้ อสม. ฝ่ายปกครอง และแกนนำในชุมชน เพื่อเตรียมความพร้อมของประชาชนในพื้นที่ต่อการให้ข้อมูลที่เป็นจริงกับบุคลากรด้านสาธารณสุขเมื่อมีการสัมผัสกับผู้ป่วย
งบประมาณ กิจกรรมที่ 1 ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการ เป็นเงิน 575 บาท 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ อสม. และฝ่ายปกครอง จำนวน 23 คนๆ ละ ๒๕ บาท เป็นเงิน 575 บาทงบประมาณ 575.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 ค้นหา/คัดกรองกลุ่มเสี่ยงสูงโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า (COVID -19) เพื่อเฝ้าระวัง/การแยกกักตัวที่บ้านรายละเอียด
กิจกรรมที่ 2 ค้นหา/คัดกรองกลุ่มเสี่ยงสูงโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า (COVID -19) เพื่อเฝ้าระวัง/การแยกกักตัวที่บ้าน 2.1 ประเมินอาการ จากการซักประวัติการสัมผัสกลุ่มเสี่ยงของโรค COVID -19 2.2 จัดทีมลงพื้นที่โดยแบ่งเป็นชุมชนทั้งหมด 6 ชุมชน ประกอบด้วย
-ชุมชนปลายชล -ชุมชนวัดมงคลมิ่งเมือง -ชุมชนเขตพื้นที่ -ชุมชนเอื้ออาทร -ชุมชนตั้งจิตต์ศีล -ชุมชนโคกพะยอมร่วมใจ เพื่อติดตามและเฝ้าระวัง ให้ความรู้ในการดูแลตนเอง ในรายที่ตรวจพบว่ามีภาวะเสี่ยงตามแนวทางของกรมควบคุมโรค - ประเมินอาการไข้ จากการวัดอุณหภูมิอินฟาเรด - แนะนำให้สวมหน้ากากอนามัยอย่างถูกวิธี - แนะนำการหลีกเลี่ยงการสัมผัส และการล้างมืออย่างถูกวิธี งบประมาณ กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมค้นหา/คัดกรองกลุ่มเสี่ยงสูง เพื่อเฝ้าระวัง/การแยกกักตัวที่บ้าน เป็นเงิน 22,240 บาท 1. ชุด CPE GOWN (ชุดคลุมพลาสติกชนิดครึ่งตัว) จำนวน 1 ห่อ ๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 250 บาท 2. หมวกตัวหนอน จำนวน 2 ห่อ ๆ ละ 230 บาท เป็นเงิน 460 บาท 3. หน้ากากอนามัยสำหรับ อสม.และจนท.ปกครอง 23 คน ๆ ละ 3 กล่อง ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 6,900 บาท 4. เทปกั้นพื้นที่กักตัวกลุ่มเสี่ยงสูง ขนาด 3 นิ้ว จำนวน 30 ม้วน ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 5. แอลกอฮอล์ 75% แบบน้ำ ขนาด ๕ ลิตร จำนวน 5 แกลอน ๆ 500 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท 6. ขวดสเปรย์ ขนาด 250 มล. จำนวน 23 ขวด ๆ ละ 40 บาท เป็นเงิน 920 บาท 7. ค่าป้ายพื้นที่ควบคุม ขนาด 50x30 เซนติเมตร จำนวน 20 แผ่น ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 600 บาท 8. ถุงมือทางการแพทย์ สำหรับ อสม.และจนท.ปกครอง 23 คน ๆ ละ 1 กล่อง ๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 5,750 บาท 9. ค่าถ่ายเอกสารแบบเฝ้าระวังสังเกตอาการกลุ่มเสี่ยงฯ จำนวน 1,000 แผ่น ๆ ละ 1 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 10. ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1x3 เมตร ตารางเมตรละ 120 บาท เป็นเงิน 360 บาท
11. ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่น ๆ ที่ใช้ในโครงการ (ค่าเข้าเล่มและจัดทำรูปเล่มหลักฐานเอกสาร,ค่าถ่ายเอกสาร,ค่าพริ้นรูป ) เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 22,240.00 บาท - 3. ประชุมประเมินสถานการณ์ของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า (COVID -19) เป็นรายเดือนรายละเอียด
กิจกรรมที่ 3 ประชุมประเมินสถานการณ์ของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า (COVID -19) เป็นรายเดือน เป็นเงิน 3,450 บาท 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ อสม. และฝ่ายปกครอง จำนวน 23 คนๆ ละ ๒๕ บาท จำนวน 6 เดือน เป็นเงิน 3,450 บาท
งบประมาณ 3,450.00 บาท - 4. ประชุมสรุปผลการดำเนินโครงการรายละเอียด
กิจกรรมที่ 4. ประชุมสรุปผลการดำเนินโครงการ และรายงานผลการดำเนินงานให้กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองขุดทราบ งบประมาณ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ อสม. และฝ่ายปกครอง จำนวน 23 คนๆ ละ ๒๕ บาท เป็นเงิน 575 บาท
งบประมาณ 575.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด ตำบลคลองขุด
รวมงบประมาณโครงการ 26,840.00 บาท
หมายเหตุ : งบประมาณต่าง ๆ สามารถถัวจ่ายกันได้ตามการจ่ายจริงกิจกรรมสถานที่และเวลาสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม
ผลผลิต 1. สามารถค้นหากลุ่มเสี่ยงสูงโรคไวรัสโคโรนา (COVID-19) เข้ารับการกักตัวสังเกตอาการ ร้อยละ 100 2. บุคคลกลุ่มเสี่ยงสูงโรคไวรัสโคโรนา (COVID-19) มีการเฝ้าระวัง ป้องกันเป็นไปตามที่มาตรการที่กรมควบคุมโรคกำหนดไว้ ร้อยละ 100 ผลลัพธ์ มีการเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) ในพื้นที่ หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด ตำบลคลองขุด
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................