กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในโรงเรียนเทศบาล 1 (บ้านท่าจีน)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน)
กลุ่มคน
ชื่อ นางวราภรณ์ วัฒนะ
ตำแหน่งครูชำนาญการพิเศษ รักษาการในตำแหน่งผู้อำนวยการโรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน)
เบอร์โทรศัพท์08-9๕๙๗-๔๗๖๙
ที่อยู่ โรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน) หมู่ที่ ๒ ตำบลคลองขุด อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1 ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงานให้บุคลากรในโรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน) ทราบ
    กิจกรรมที่ 2 ขั้นตอนวางแผนงาน
    - ติดต่อประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
    กิจกรรมที่ 3 ขั้นตอนการดำเนินงาน
    - รณรงค์เรื่องการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) ดำเนินการผลิตสื่อ ประชาสัมพันธ์เพื่อให้นักเรียนและบุคลากรรับรู้ข้อมูลสถานการณ์ผ่านช่องทางต่างๆ เช่น เอกสารแผ่นพับ โปสเตอร์ให้ความรู้ ฯลฯ
    - สนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)    ตามแนวทางในการสอบสวนโรคและควบคุมโรคของกรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงศึกษาธิการ
    - การจัดหาวัสดุอุปกรณ์ในการป้องกันโรคไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้กับครู นักเรียนและบุคลากรภายในโรงเรียน
    - ตรวจคัดกรองและเฝ้าระวังโรคโควิด-19 (COVID-19) ในโรงเรียนโดยคณะครูและบุคลากรของโรงเรียน รวมถึงผู้ปกครองและผู้มาติดต่อราชการ
    - ติดตามสถานการณ์ เฝ้าระวังสถานการณ์และประชาสัมพันธ์ให้ครูและนักเรียนทราบเป็นระยะ
    - สรุปผลการดำเนินงานและรายงานให้คณะกรรมการกองทุนฯ ทราบเมื่อสิ้นสุดโครงการ
    กิจกรรมที่ 4 รายงานผลการดำเนินงานให้กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองขุดทราบ
    งบประมาณ
    1.อุปกรณ์ทำความสะอาด (รวมเป็นเงิน ๑๑,0๐๐ บาท)   1.1 ค่าเจลล้างมือแอลกอฮอล์ ขนาด ๕๐๐ มล. จำนวน ๕๐ ขวด ๆ ละ ๑๐๐ บาท เป็นเงิน  ๕,๐๐๐ บาท
      1.2 ค่าถุงมือยางปราศจากเชื้อ มีแป้ง กล่องละ ๑๐๐ ชิ้น จำนวน ๓ กล่อง ๆ ละ ๒๕๐ บาท เป็นเงิน ๗๕๐ บาท
      1.3ค่าแอลกอฮอล์ ๗๕% สำหรับทำความสะอาด ขนาด ๕,๐๐๐ มล.  จำนวน ๒ แกลลอน ๆ ละ ๕0๐ บาท เป็นเงิน ๑,0๐๐ บาท
      1.4ค่าไฮเตอร์ ขนาด ๕,๐๐๐ มิลลิลิตร จำนวน ๓ แกลอน ๆ ละ ๓๕๐ บาท เป็นเงิน ๑,๐๕๐ บาท
      1.5ค่าสบู่เหลวล้างมือ ขนาด ๔,๐๐๐ มล. จำนวน ๘ แกลอน ๆ ละ ๔๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,๒๐๐ บาท 2. อุปกรณ์คัดกรองและป้องกัน (รวมเป็นเงิน ๒๘,๐๓๕ บาท)
      2.1 เครื่องวัดอุณหภูมิอินฟราเรด พร้อมจ่ายแอลกอฮอล์อัตโนมัติ (K9-PRO PLUS) จำนวน ๒ เครื่อง ๆ ละ ๒,๔๕๐ บาท เป็นเงิน ๔,๙๐๐ บาท
      2.2 หน้ากากอนามัยสำหรับเด็กอายุ ๓-๖ ปี จำนวน ๕๓ คน ๆ ละ ๓ อัน กล่องละ ๑๐๐ บาท รวม ๔ กล่อง เป็นเงิน ๔๐๐ บาท
      2.3 หน้ากากอนามัย 3D สำหรับเด็กอายุ ๗-๑๒ ปี จำนวน ๑๑๕ คน ๆ ละ ๓ อัน  กล่องละ  ๒๕ บาท รวม ๓๕ แพ็ค  เป็นเงิน ๘๗๕ บาท
      2.4 หน้ากากอนามัย 3 ชั้น กล่องละ ๕๐ ชิ้น จำนวน 5 กล่อง ๆ ละ  ๕๐ บาท เป็นเงิน ๒๕๐ บาท
      2.5 ค่าขาตั้งขวดเจลแอลกอฮอล์ จำนวน ๒ อัน ๆ ละ ๑,๒๕๐ บาท  เป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท
      2.6 ชุดตรวจ ATK Singclean จำนวน 182 ชิ้น ๆ ละ ๑๐๕ บาท เป็นเงิน ๑๙,๑๑๐ บาท 3. สติ๊กเกอร์ห้ามนั่ง ขนาด ๓๐ x ๓๐ เซนติเมตร จำนวน ๒๐ แผ่น ๆ ละ ๗๕ บาท เป็นเงิน ๑,๕๐๐ บาท
    4. สติ๊กเกอร์ติดพื้นเว้นระยะห่าง ขนาด ๒๐ x ๒๐ เซนติเมตร จำนวน ๔๐ แผ่น ๆ ละ ๕๕ บาท เป็นเงิน ๒,๒๐๐ บาท
    5. โปสเตอร์แนวทางการป้องกันการแพร่ระบาด จำนวน ๑๐ แผ่น ๆ ละ ๑๒๐ บาท เป็นเงิน ๑,๒๐๐ บาท
    6. ค่าวัสดุในการทำแผ่นพับให้ความรู้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 ค่ากระดาษ A4 80 แกรม    จำนวน 1 ลัง ๆ ละ 675 บาท เป็นเงิน 675 บาท
    7.ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ ขนาด ๒x๓ เมตร ตารางเมตรละ 120 บาท จำนวน ๑ แผ่น เป็นเงิน  720 บาท 8. ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ ขนาด ๒x๑.๕ เมตร ตารางเมตรละ 120 บาท จำนวน ๒ แผ่น เป็นเงิน  720 บาท
    9.ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์แนวปฏิบัติในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ ขนาด ๒x๑.๕ เมตร ตารางเมตรละ 120 บาท จำนวน ๒ แผ่น เป็นเงิน  720 บาท
    10.ค่าไวนิลเว้นระยะห่าง ขนาด ๑.๕x๐.๕ เมตร ตารางเมตรละ 12๐ บาท จำนวน 2 แผ่น เป็นเงิน 180 บาท 11. ค่าไวนิลสารอาหารหลัก ๕ หมู่ กินร้อนช้อนกลาง ขนาด ๑.๒๗x๓.๒๗ เมตร ตารางเมตรละ 120 บาท จำนวน ๑ แผ่น เป็นเงิน 498 บาท 12. ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่น ๆ ที่ใช้ในโครงการ (ค่าเข้าเล่มและจัดรูปเล่ม หลักฐานเอกสาร, ค่าถ่ายเอกสารและค่าพริ้นรูป) เป็นเงิน ๕๐๐ บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 47,948  บาท
    งบประมาณสามารถถัวเฉลี่ยได้ทั้งโครงการโดยมีกิจกรรมอย่างครบถ้วน และขอรับรองว่างบประมาณที่ขอสนับสนุนไม่ซ้ำซ้อนกับงบประมาณอื่นๆ ที่โรงเรียนได้รับ
    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น จำนวน 47,948 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยสี่สิบแปดบาทถ้วน)

    งบประมาณ 47,948.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 47,948.00 บาท

หมายเหตุ : งบประมาณต่าง ๆ สามารถถัวจ่ายกันได้ตามการจ่ายจริง กิจกรรม สถานที่และเวลาสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลผลิต
1. เด็กและบุคลากรในโรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน) มีการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) ร้อยละ 100
2. เด็กและบุคลากรในโรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน) ปลอดภัยจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) ร้อยละ 100
3. นักเรียนและผู้ปกครองมีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติตนตามแนวทางการป้องกันควบคุมการระบาดได้ ร้อยละ ๑๐๐
ผลลัพธ์
โรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน) มีมาตรการในการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) นักเรียนและบุคลากรในโรงเรียนเทศบาล ๑ (บ้านท่าจีน) ปลอดภัยจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) ทั้งยังลดความตระหนักของนักเรียนและผู้ปกครอง และยังสร้างความพร้อมในการเผชิญกับการแพร่ระบาดของโรคได้

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 47,948.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................