กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง รหัส กปท. L5306

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการใส่ใจ หญิงตั้งครรภ์ปลอดภัย แม่ ลูกสุขภาพดีประจำปี งบประมาณ 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม.หมู่ที่ ๓ ต.ตำมะลัง
กลุ่มคน
1. นางน้อยหน้า นิสาและ
2. นางสาวอารียาอาแว
3. นางสาวฟิตรีมะดีซู
4. นางสาวไลล๊ะเด็นหมาน
5. นางสาวสีฮายาร์เด็นหมาน
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ) การส่งเสริมสุขภาพเริ่มตั้งแต่ตั้งครรภ์มารดาต้องมีความพร้อมและมีสุขภาพที่สมบูรณ์แข็งแรงทั้งร่างกายและจิตใจ อย่างไรก็ตามแม้จะดูแลได้ด้วยตนเอง ภาครัฐก็ควรส่งเสริมสนับสนุน ให้ประชาชน รู้จักการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการรักษา โดยเฉพาะการตรวจการดูแลตั้งแต่อยู่ในครรภ์ของมารดา ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของการมีสุขภาพที่ดี ทั้งของมารดาและบุตร จึงมีความจำเป็นที่จะต้องรณรงค์ ส่งเสริม การตรวจและการดูแลสุขภาพ ขณะตั้งครรภ์เพื่อให้มีการคลอดที่ปลอดภัยทั้งมารดาและบุตร
ในปัจจุบัน ในเขตพื้นที่ตำบลตำมะลัง ยังมีประชาชนที่มีอคติและยังไม่มีความเข้าใจในผลดี ของการฝากครรภ์เร็ว ภาวะแทรกซ้อนในหญิงตั้งครรภ์การส่งเสริมความรู้เป็นสิ่งจำเป็น เพื่อให้ลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย
จากปัญหางานอนามัยแม่และเด็กกล่าวข้างต้น อาจส่งผลทำให้มารดาและบุตรมีความเสี่ยงต่อสุขภาพอนามัยโดยในเด็กวัยก่อนเรียนเป็นวัยที่อยู่ในระยะสำคัญของชีวิต เป็นวัยรากฐานของพัฒนาการ การเจริญเติบโตทั้งร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและสติปัญญา จึงเป็นวัยที่มีความสำคัญเหมาะสมที่สุดในการวางพื้นฐานเพื่อยกระดับการพัฒนาคุณภาพชีวิต โดยเฉพาะในระยะ ๓ ปี แรกของชีวิต เป็นระยะที่ร่างกายและสมองมีการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็วจำเป็นต้องได้รับการเลี้ยงดูที่ดีที่สุดเพื่อส่งเสริมพัฒนาการรอบด้านจากปัญหาดังกล่าวข้างต้น ทางชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ ๓ตำบลตำมะลัง ตำบลตำมะลัง จึงได้จัดทำโครงการใส่ใจ หญิงตั้งครรภ์ปลอดภัย แม่ ลูกสุขภาพดีประจำปีงบประมาณ 256๕ มาเพื่อแก้ปัญหาให้กับกลุ่มเป้าหมาย และได้ตระหนักถึงความสำคัญของการพัฒนาคุณภาพแม่และเด็กแบบองค์รวมให้ประสบความสำเร็จและมีคุณภาพ วิธีดำเนินการ (ออกแบบให้ละเอียด) 1.ระยะก่อนดำเนินการ 1.1 ประชุมและคัดเลือกแกนนำอาสาสมัครในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ 1.2 เขียนโครงการเสนอเพื่อขออนุมัติ 1.3 ประสานชี้แจงการดำเนินงานตามโครงการ 2. ระยะดำเนินการ 2.1 กิจกรรมค้นหาหญิงตั้งครรภ์เร็ว ฝากครรภ์ไวก่อน 12 สัปดาห์ มีวิธีดำเนินการดังนี้ - สร้างความเข้าใจผลดีการฝากครรภ์เร็วผ่านเสียงตามสายของชุมชนและป้ายประชาสัมพันธ์
- อาสาสมัครสาธารณสุข ดำเนินการออกสำรวจทุกเดือน ค้นหาหญิงตั้งครรภ์รายใหม่ (พร้อมตรวจการตรวจตั้งครรภ์ด้วยแผ่นทดสอบปัสสาวะ) เพื่อจัดทำทะเบียน ประเมินอายุครรภ์ ให้คำแนะนำและทำใบส่งตัวเพื่อไปฝากครรภ์ครั้งแรกที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำมะลังโดยเร็วที่สุด - จัดทำทะเบียนหญิงตั้งครรภ์รายเก่าหรือรายที่เจ้าหน้าที่ไม่เคยทราบมาก่อน เพื่อการเฝ้าระวังและติดตาม
2.2 จัดกิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่ หญิงแต่งงานใหม่ หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด เพื่อให้ความรู้ เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพขณะตั้งครรภ์และการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
2.3 การเยี่ยมดูแล เฝ้าระวังและติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยง - เจ้าหน้าที่ร่วมกับอสม.ทบทวนทะเบียนหญิงตั้งครรภ์ เพื่อวางแผนการออกเยี่ยม - แจ้งหญิงตั้งครรภ์ถึงวัตถุประสงค์ของการเยี่ยมบ้าน ขออนุญาตดูรายละเอียดการฝากครรภ์จากสมุดบันทึกสุขภาพสีชมพู และหากจำเป็นขออนุญาตหญิงตั้งครรภ์ประสานกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำมะลังเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม
- การเยี่ยมดูแล การเฝ้าระวัง ติดตาม มีแนวปฏิบัติดังนี้ - กรณีหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป ที่มีความเสี่ยงต่ำ: ติดต่อสอบถามทุกครั้งหลังจากหญิงตั้งครรภ์ไปฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำมะลัง และออกเยี่ยม 1 ครั้งก่อนไปฝากครรภ์ครั้งต่อไป โดยการซักถามอาการ การตรวจร่างกาย เช่น ตรวจครรภ์ วัดความดันโลหิต แนะนำการดูแลตนเองตามอายุครรภ์ เช่น การรับประทานอาหาร การกินยา (ธาตุเหล็ก ไอโอดีนและโฟลิก) การพักผ่อน อาการผิดปกติหรือภาวะฉุกเฉิน ช่องทางติดต่อกับเจ้าหน้าที่หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำมะลัง -กรณีหญิงตั้งครรภ์ ที่มีความเสี่ยงสูง: อาสาสมัครสาธารณสุขติดต่อสอบถามทุกครั้งหลังจากหญิงตั้งครรภ์ไปฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำมะลัง และขออนุญาตประสานข้อมูลกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำมะลัง สอบถามอาการ ชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิตแนะนำการดูแลตนเองตามอายุครรภ์ เช่น การรับประทานอาหาร การกินยา การพักผ่อน อาการผิดปกติหรือภาวะฉุกเฉิน ช่องทางติดต่อกับเจ้าหน้าที่ กรณีหญิงตั้งครรภ์มีความดันโลหิตเพิ่มมากกว่าปกติหรือสูง ทำการเฝ้าระวังและติดตามทุกสัปดาห์ สัปดาห์ละ 2 ครั้งหรือมากกว่า เพื่อชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ ทั้งนี้อาจให้หญิงตั้งครรภ์และญาติดำเนินการเองโดยให้ยืมเครื่องชั่งน้ำหนัก เครื่องวัดความดันโลหิต พร้อมบันทึกผล ติดต่อปรึกษาหารือกับเจ้าหน้าที่ ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำมะลังเพื่อการดูแลและส่งต่อที่เหมาะสม - กรณีหญิงหลังคลอด : ออกเยี่ยมอย่างน้อย ๒ ครั้ง เพื่อตรวจดูแผลฝีเย็บและน้ำคาวปลา ตรวจดูเต้านม แนะนำการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การรับประทานอาหาร การกินยา 2.4สรุปผลการดำเนินงานตามแผนงานโครงการพร้อมแนบแบบรายงาน ส่งให้กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ตำบลตำมะลัง 3. ระยะหลังดำเนินงาน 3.1 ประเมินผลการดำเนินโครงการ 3.2 สรุปผลและรายงานผลการดำเนินงาน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อส่งเสริมให้หญิงตั้งครรภ์ ลดภาวะเสี่ยงจากการตั้งครรภ์
    ตัวชี้วัด : - หญิงตั้งครรภ์ มีภาวะโลหิตจาง น้อยกว่า 33 % - หญิงตั้งครรภ์ ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์มากกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อสร้างกระแสและรณรงค์ให้เห็นความสำคัญของการดูแลสุขภาพแม่และเด็กแก่ชุมชน
    ตัวชี้วัด : -หญิงตั้งครรภ์ มีความเข้าใจในอนามัยแม่และเด็ก ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์และหลังคลอด ได้รับการเฝ้าระวังและติดตามภาวะเสี่ยง
    ตัวชี้วัด : - ไม่มีภาวะเสี่ยงระหว่างตั้งครรภ์และภาวะแทรกซ้อนหลัง คลอด
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1. กิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่ หญิงวัยเจริญพันธุ์ หญิงตั้งครรภ์หญิงหลังคลอด ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    กิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่ หญิงวัยเจริญพันธุ์ หญิงตั้งครรภ์หญิงหลังคลอด  วิทยากรและเจ้าหน้าที่  จำนวน 58 คน ครั้งที่ 1 วันที่ 26 พฤษภาคม 2565 ( ณ ห้องประชุมรพ.สต ตำมะลัง)

    งบประมาณ - ค่าวิทยากร 600 บาท x  6 ชม. =  3,600 บาท - ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 58 คน =  2,900  บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 58 คน x 2 มื้อ = 2,900 บาท - ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1 x 3 เมตร จำนวน 1 ป้าย  = 600 บาท -แฟ้มพลาสติกจำนวน 56 คน x 25 บาท =    1,400  บาท -ปากกาจำนวน 56 แท่ง x 5 บาท      =    280 บาท
    - สมุดเล่มบางจำนวน 56 เล่ม  x 10 บาท  =    560 บาท
    -ค่าแผ่นพับความรู้  112 แผ่น x 3 บาท    =    336 บาท -ค่าห้องประชุม จำนวน 1 วัน   x 1,000บาท  =    1,000 บาท -ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์ในชุมชน ขนาด 1 x 3 เมตร จำนวน 3ป้าย=1,800 บาท     รวมเป็นเงิน 15,376 บาท

    งบประมาณ 15,376.00 บาท
  • 2. 2. กิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่ หญิงวัยเจริญพันธุ์ หญิงตั้งครรภ์หญิงหลังคลอด ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    กิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่ หญิงวัยเจริญพันธุ์ หญิงตั้งครรภ์หญิงหลังคลอด  วิทยากรและเจ้าหน้าที่
    จำนวน 58 คน ครั้งที่ 2
    วันที่ 27 พฤษภาคม 2565 ( ณ ห้องประชุมรพ.สต ตำมะลัง)

    งบประมาณ - ค่าวิทยากร 600 บาท x  6 ชม. =  3,600 บาท - ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 58 คน =  2,900  บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 58 คน x 2 มื้อ = 2,900 บาท -แฟ้มพลาสติกจำนวน 56 คน x 25 บาท =    1,400  บาท -ปากกาจำนวน 56 แท่ง x 5 บาท      =    280 บาท
    - สมุดเล่มบางจำนวน 58 เล่ม  x 10 บาท  =    580 บาท -ค่าห้องประชุม จำนวน 1 วัน   x 1,000บาท  =  1,000บาท
    รวมเป็นเงิน 12,660บาท

    งบประมาณ 12,660.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

รพ.สต.ตำมะลัง อ.เมือง จ.สตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,036.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง รหัส กปท. L5306

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง รหัส กปท. L5306

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,036.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................