กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางใหญ่ รหัส กปท. L2459

อำเภอบางใหญ่ จังหวัดนนทบุรี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการปั่นจักรยานเพื่อสุขภาพ หมู่ 5 ตำบลบางใหญ่
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมปั่นจักรยานเพื่อสุขภาพ หมู่ 5 ตำบลบางใหญ่
กลุ่มคน
1.นายบุญเชิดแก้วนอก
2.นางวาสนาป้องสนาม
3.นายสุรินทร์ประจง
4.นายชารีสิมมา
5.นายทรงพลสว่างพฤกษ์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 28.00 เป้าหมาย 29.00
  • 2. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางอย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 9.00 เป้าหมาย 10.00
  • 3. เพิ่มการสัญจรโดยการเดินหรือใช้จักรยานในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่มีการสัญจรโดยการเดินหรือใช้จักรยานในชุมชน
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 8.00
  • 4. เพิ่มการออกกำลังกายในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่ออกกำลังกายในชุมชน
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 2.50
  • 5. เพื่อให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรมได้ตรวจคัดกรองสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมกิจกรรมได้รับตรวจสุขภาพ
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 จัดตั้งคณะทำงานและติดตามผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    จัดการประชุมคณะกรรมการชมรมสร้างสุขภาพบางใหญ่ หมู่ที่ 5 เพื่อชี้แจงโครงการหาผู้สนใจเข้าร่วมกิจกรรมของโครงการ ประมาณ 25 คน -อาหารว่าง 35x25=875

    งบประมาณ 875.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมประเมินสุขภาพก่อนโครงการ ระหว่างโครงการ และหลังโครงการ
    รายละเอียด
    1. ก่อนเริ่มโครงการจะมีการตรวจบันทึกข้อมูลสุขภาพ ด้วยการชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง เจาะเลือดหาระดับน้ำตาล วัดความดัน โดยเจ้าหน้าที่ รพ.สต
    2. ระหว่างโครงการ ทุกสัปดาห์สุดท้ายของสิ้นเดือนจะมีการชั่งน้ำหนัก และตรวจวัดความดัน โดยผู้ช่วยเจ้าหน้าที่สาธารสุขประจำหมู่บ้านในพื้นที่
    3. เสร็จสิ้นโครงการจะมีการประชุมสรุปโครงการ และมีการตรวจสุขภาพ มีการตรวจวัดความดัน ตรวจน้ำตาลในเลือด โดยเจ้าหน้าที่ รพ.สต -จัดซื้อเครื่องชั่งน้ำหนักแบบดิจิตอล 1 เครื่อง เครื่องละ =1,100 บาท -จัดซื้อเครื่องวัดความดัน 1 เครื่อง เครื่องละ =1,990 บาท -ค่าจัดทำเอกสารและแบบบันทึกข้อมูล =300 บาท -เครื่องวัดน้ำตาลปลายนิ้ว 1 ชุด มีจำนวน 50 ชิ้น= 1,500
    งบประมาณ 4,890.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 กิจกรรมสร้างสุขภาพด้วยการปั่นจักรยาน
    รายละเอียด
    1. ออกกำลังกายด้วยการปั่นจักรยาน สัปดาห์ละ 2 วัน (เสาร์-อาทิตย์) เวลาประมาณ 06.00-09.00 น. ระยะทางประมาณ 20 กิโลเมตร
    2. ประชุมวางแผนเส้นทางและสรุปปัญหาอุปสรรคทุกเดือน เดือนละ 1 ครั้ง ทุกสัปดาห์สุดท้าย ของสิ้นเดือน รวมทั้งสิ้น 9 เดือน (9 ครั้ง)
    3. ค่าอาหารว่าง 25 คน คนละ 35 บาท เป็นเงิน 875 บาท จำนวน 9 ครั้ง เป็นเงิน 7,875 บาท
    4. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการฯ 700 บาท
    งบประมาณ 8,575.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 กิจกรรมเพิ่มเติมอื่นๆ ที่จำเป็นสำหรับการจัดทำโครงการ
    รายละเอียด

    การจัดทำสรุปรายงาน ภาพถ่าย ค่าจัดทำรายงาน รวบรวมเอกสารหลักฐานในการเบิกจ่ายงบประมาณ เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ถนนสาธารณบริเวณตำบลบางใหญ่ตำบลบ้านใหม่ตำบลบางม่วง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 15,340.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายสามารถถัวจ่ายได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

สมาชิกในชมรมสร้างสุขภาพบางใหญ่ หมู่ที่ 5 ที่เข้าร่วมโครงการ "ปั่นจักรยานเพื่อสุขภาพ หมู่ที่ 5 ตำบลบางใหญ่" เกิดการตื่นตัวในการออกกำลังกายด้วยการปั่นจักรยาน มีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรงขึันลดการเกิดโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดัน รู้จักกันมากขึ้นมีความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน มีการอยู่ร่วมกันในสังคม

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางใหญ่ รหัส กปท. L2459

อำเภอบางใหญ่ จังหวัดนนทบุรี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางใหญ่
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางใหญ่ รหัส กปท. L2459

อำเภอบางใหญ่ จังหวัดนนทบุรี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 15,340.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................