แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356
อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นายสมพร พวงพวา
2. นางไพเราะ เกตุชู
3. นางสุนันทา เนียมสกุล
4. นางสาวประภา แก้วสม
5. นายจำรง ธรรมชาติ
ตั้งแต่ ปี 2564 - ปัจจุบัน ในตำบลนาท่อม มีผู้ติดเชื้อสะสม จำนวน 36 ราย มีผูู้สัมผัสเสี่ยงสูง จำนวน 150 ราย โดยมีการส่งต่อ จำนวน 9 ครั้ง ซึ่งในการส่งต่อกลุ่มผู้ป่วยและเสี่ยงสูงไปรับการตรวจและเข้ารับการรักษา ณ โรงพยาบบาล/สถานที่พักคอย หรือสถานที่อื่นๆ ส่วนมากไม่มียานพาหนะส่วนตัวที่เหมาะสม และไม่มียานพาหนะทั่วไป ในการรับ - ส่ง ผู้ป่วยติดเชื้อและกลุ่มเสี่ยงดังกล่าว
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนครั้งในการรับ-ส่ง(ต่อ)ผู้ติดเชื้อและกลุ่มเสี่ยงสูงได้รับการตรวจ/เข้ารับรักษา ณ โรงพยาบาล/สถานที่พักคอย หรือสถานที่อื่นๆตัวชี้วัด : จำนวนครั้งที่ผู้ติดเชื้อและกลุ่มเสี่ยงสูงได้รับการรับ-ส่ง(ต่อ)เพื่อรับการตรวจและเข้ารับการรักษาตัว ณ โรงพยาบาล/สถานที่พักคอย หรือสถานที่อื่นๆขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. รับ-ส่ง(ต่อ) ผู้ติดเชื้อและกลุ่มเสี่ยงสูงรายละเอียด
โดยมีการจ้างเหมารถเพื่อใช้สำหรับการรับ-ส่ง(ต่อ) ผู้ติดเชื้อและกลุ่มเสี่ยงสูง เข้ารับการตรวจ/การเข้ารับการรักษา ณ โรงพยาบาล/สถานที่พักคอย หรือสถานที่อื่นๆ โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
ค่าจ้างเหมารถรับ-ส่ง(ไป-กลับ) จำนวน 30 ครั้งๆละ 300 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท
ค่าแอลกอฮอล์ ขนาด 5,000 มิลลิลิตร จำนวน 2 แกลลอนๆละ 555 บาท เป็นเงิน 1,110 บาท
ค่าล้างและทำความสะอาดรถพร้อมฆ่าเชื้อ จำนวน 5 ครั้งๆละ 300 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
งบประมาณ 11,610.00 บาท
ผู้ติดเชื้อ และกลุ่มเสี่ยงสูงเข้ารับการรักษา และรับการตรวจ RT-PCR หรือ ATK ณ โรงพยาบาล/สถานพักคอย หรือสถานที่อื่นๆ ของประชาชนตำบลนาท่อม
ผู้ติดเชื้อ และกลุ่มเสี่ยงสูงเข้ารับการรักษา และรับการตรวจ RT-PCR หรือ ATK ณ โรงพยาบาล/สถานพักคอย หรือสถานที่อื่นๆ ของประชาชนตำบลนาท่อม
ตั้งแต่ วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
ตำบลนาท่อม อ.เมือง จ.พัทลุง
รวมงบประมาณโครงการ 11,610.00 บาท
ผู้ติดเชื้อ และกลุ่มเสี่ยงสูง มียานพาหนะในการรับ-ส่ง(ต่อ) เข้ารับการรักษา และรับการตรวจ RT-PCR หรือ ATK ณ โรงพยาบาล/สถานที่พักคอย หรือสถานที่อื่นๆ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356
อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356
อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................