แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน รหัส กปท. L1507
อำเภอย่านตาขาว จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. คัดกรอง ATK ให้กับนักเรียนและครู ในโรงเรียนรายละเอียด
- ค่าเจลล้างมือ จำนวน 10 แกลอน แกลอนละ 5 ลิตร
แกลอนละ 500 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท - ค่าสเปรย์แอลกอฮอล์ จำนวน 10 แกลอน แกลอนละ 5 ลิตร แกลอนละ 600 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าชุดตรวจโควิด-19 ด้วยตนเอง หรือ ATK จำนวน 50 กล่อง (กล่องละ 20ชิ้น) กล่องละ 1,200 บาท เป็นเงิน 66,000 บาท
- ค่าหน้ากากอนามัย จำนวน 30 กล่อง
กล่องละ 125 บาท เป็นเงิน 3,750 บาท - ถุงมือยางป้องกันเชื้อโรค จำนวน 5 กล่อง กล่องละ 290 บาท เป็นเงิน 1,450 บาท
- ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิอินฟราเรด พร้อมจ่ายแอลกอฮอล์อัตโนมัติ จำนวน 3 เครื่องๆ ละ 2,000 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าชุดPPE แบบบาง จำนวน 10 ชุดๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
-ป้ายไวนิล การสวมหน้ากากอนามัย ขนาด 60 X 100
ซม.จำนวน 2 แผ่นๆละ 75 บาท เป็นเงิน 150 บาท -ป้ายไวนิล วิธีการล้างมือ ขนาด 60 X 100 ซม.จำนวน 2
แผ่นๆ ละ 75 บาท เป็นเงิน 150 บาท -โฟมบอร์ดการล้างมือและการสวมหน้ากาก ขนาด 40
ซม.x 24 ซม. จำนวน 5 แผ่นๆ 50 บาท เป็นเงิน 250 บาท -ป้ายไวนิลมาตรการการป้องกันโควิด
*ขนาด 1.5 X 2 ม. จำนวน 3 แผ่น ๆ 360 บาท เป็นเงิน 1,080 บาท *ขนาด 40 X 60 ซม. จำนวน 6 แผ่นๆ 30 บาทเป็นเงิน 180 บาท *ขนาด 116 X 232 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆละ330 บาท เป็นเงิน 330 บาท -ป้ายไวนิลแผนการคัดกรองสุขภาพ
*ขนาด 116 X 243 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆละ 340บาท เป็นเงิน 340 บาท *ขนาด 1X 1.2 ม. จำนวน 3 แผ่นๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 450 บาท -ป้ายแผนเผชิญเหตุ
*ขนาด 116 X 230 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆละ 320 เป็นเงิน 320 บาท *ขนาด 1X 1.2 ม. จำนวน 3 แผ่นๆละ 150 บาท เป็นเงิน 450 บาท ไวนิลจุดคัดกรอง ขนาด 60X 120 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆละ 90 บาท เป็นเงิน 90 บาท -สติกเกอร์ห้องสังเกตอาการเสี่ยง ขนาด 15 X 30 ซม. จำนวน 3 แผ่นๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 60 บาท
งบประมาณ 95,050.00 บาท - ค่าเจลล้างมือ จำนวน 10 แกลอน แกลอนละ 5 ลิตร
ตั้งแต่ วันที่ 9 ส.ค. 2567 ถึง 9 ส.ค. 2567
รวมงบประมาณโครงการ 95,050.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน รหัส กปท. L1507
อำเภอย่านตาขาว จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน รหัส กปท. L1507
อำเภอย่านตาขาว จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................