กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรวมพลังชุมชนป้องกันโรคไข้เลือดออก หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด
กลุ่มคน
ชื่อองค์กร ชื่อองค์กร......ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด......
1. นางกันยารัตน์ จิตนาธรรม ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด
2. นางเสาวลักษณ์ บัวเพ็ชร สมาชิก
3. นางวนิดา จาแคล่วคล่อง สมาชิก
4. นายกลวัชร บัวเพ็ชร สมาชิก
5. นางสมจิตร ทิพย์นรากุล สมาชิก
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด
    ตัวชี้วัด : การแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 12.30 เป้าหมาย 9.80
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมวางแผน กำหนดพื้นที่เป้าหมาย เนื้อหาและรูปแบบวิธีการดำเนินงานโครงการ และชี้แจงแนวทางการควบคุมโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด
    1. ประชุมวางแผน กำหนดพื้นที่เป้าหมาย เนื้อหาและรูปแบบวิธีการดำเนินงานโครงการ และชี้แจงแนวทางการควบคุมโรคไข้เลือดออก   - แต่งตั้งผู้ปฏิบัติงานตามแผนงานโครงการ   - ประชาสัมพันธ์โครงการและประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการประชุมชี้แจงฯ สำหรับ อสม.และผู้ที่เกี่ยวข้อง 22 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 550 บาท
    งบประมาณ 550.00 บาท
  • 2. ประชุม อสม.เพื่อวางแผนการดำเนินการประชาสัมพันธ์และรณรงค์การป้องกันโรคไข้เลือดออก ชุมชนละ 1 วัน จำนวน 6 ชุมชน
    รายละเอียด

    ประชุม อสม.เพื่อวางแผนการดำเนินการประชาสัมพันธ์และรณรงค์การป้องกันโรคไข้เลือดออก ชุมชนละ 1 วัน จำนวน 6 ชุมชน คือ ชุมชนตลาดตั้งจิตต์ศีล, ชุมชนเอื้ออาทร, ชุมชนวัดมงคลมิ่งเมือง, ชุมชนเขตพื้นที่, ชุมชนปลายชล, ชุมชนโคกพะยอมร่วมใจ 1.ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ “รวมพลังชุมชนป้องกันโรคไข้เลือดออก ประจำปีงบประมาณ 2565  หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด ตำบลคลองขุด” ขนาด 1 x 3 เมตร  ตารางเมตรละ 140 บาท
    เป็นเงิน 420 บาท 2.ป้ายรณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออก ขนาด 1.20 x 2.50 เมตร  ตารางเมตรละ 140 บาท จำนวน 8 ป้ายๆ ละ 420 บาท เป็นเงิน 3,360 บาท 3.ค่าแผ่นพับให้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก จำนวน 2,409 แผ่นๆ ละ 2 บาท เป็นเงิน 4,818 บาท 4.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการประชุมประชุมวางแผนการดำเนินการประชาสัมพันธ์ฯ สำหรับ อสม.และผู้ที่เกี่ยวข้อง 22 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 6 ครั้ง เป็นเงิน 3,300 บาท

    งบประมาณ 11,898.00 บาท
  • 3. ประชุมสรุปผลการรณรงค์และการประชาสัมพันธ์การป้องกันโรคไข้เลือดออก ชุมชนละ 1 วัน จำนวน 6 ชุมชน
    รายละเอียด

    ประชุมสรุปผลการรณรงค์และการประชาสัมพันธ์การป้องกันโรคไข้เลือดออก ชุมชนละ 1 วัน จำนวน 6 ชุมชน คือ ชุมชนตลาดตั้งจิตต์ศีล, ชุมชนเอื้ออาทร, ชุมชนวัดมงคลมิ่งเมือง, ชุมชนเขตพื้นที่, ชุมชนปลายชล, ชุมชนโคกพะยอมร่วมใจ
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการประชุมสรุปผลฯ สำหรับ อสม.และผู้ที่เกี่ยวข้อง 22 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 6 ครั้ง เป็นเงิน 3,300 บาท 2. ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่น ๆ ที่ใช้ในโครงการ (ค่าเข้าเล่มและจัดทำรูปเล่มหลักฐานเอกสาร,ค่าถ่ายเอกสาร,ค่าพริ้นรูป ) เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 3,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด ตำบลคลองขุด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 16,248.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวจ่ายกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลผลิต ในโรงเรียนสามารถลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย โดยไม่พบภาชนะที่มีลูกน้ำยุงลาย (CI=O) ในชุมชนสามารถลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในทุกครัวเรือน ให้มีจำนวนบ้านที่พบลูกน้ำยุงลายไม่เกินร้อยละ ๑๐ (ค่า HI ไม่เกิน ๑๐) ผลลัพธ์ ๑. อัตราการเกิดโรคไข้เลือดออกลดลง ๒.ประชาชนทุกกลุ่มอายุ ตระหนักและเห็นความสำคัญของการควบคุม ป้องกันโรคไข้เลือดออก ด้านการควบคุมพาหะด้านสิ่งแวดล้อม และการป้องกันโรค

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 16,248.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................