แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. ประชุมเชิงปฏิบัติการรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 วัน วันละ 3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 120 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าไวนิลโครงการ ขนาด 1 x 3 เมตร เป็นเงิน 450 บาท
- ค่าสมุดบันทึก จำนวน 120 เล่ม เล่มละ 20 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
- กระดาษเขียนแบบ จำนวน 3 แผ่น แผ่นละ 3 บาท เป็นเงิน 90 บาท
- ปากกาเคมี 2 หัว สีน้ำเงิน 5 ด้าม สีแดง 5 ด้าม รวม 10 ด้าม ด้ามละ 14 บาท เป็นเงิน 140 บาท
- ปากกาลูกลื่น จำนวน 120 ด้าม ด้ามละ 5 บาท เป็นเงิน 600 บาท
- กระเป๋าใส่เอกสาร จำนวน 120 ใบ ใบละ 20 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
- ค่าแบบทดสอบความรู้ จำนวน 240 ชุด ชุดละ 2 บาท เป็นเงิน 480 บาท
- คู่มือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จำนวน 120 เล่ม เล่มละ 40 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท
- เอกสารสรุปโครงการ จำนวน 2 เล่ม เล่มละ 50 บาท เป็นเงิน 100 บาท
งบประมาณ 18,060.00 บาท - 2. เผยแพร่ประชาสัมพันธ์รายละเอียด
- ไวนิลปิงปอง 7 สี นาด 1 x 3 เมตร จำนวน 3 ผืน ผืนละ 450 บาท เป็นเงิน 1,350 บาท
- ป้ายพลาสวู๊ด ปิงปอง 7 สี จำนวน 1 ชุด ชุดละ 2,800 บาท เป็นเงิน 2,800 บาท
งบประมาณ 4,150.00 บาท - 3. ติดตามกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
- ติดตามทุก 3 เดือน จำนวน 2 ครั้ง
- เครื่องเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว จำนวน 3 เครื่อง เครื่องละ 2,900 บาท เป็นเงิน 8,700 บาท
- Strip ใช้ในการตรวจวัด กล่องละ 50 ชิ้น จำนวน 5 กล่อง กล่องละ 690 บาท เป็นเงิน 3,450 บาท
- เครื่องชั่งน้ำหนักผู้ใหญ่ จำนวน 3 เครื่อง เครื่องละ 750 บาท เป็นเงิน 2,250 บาท
- สายวัดรอบเอว BMI จำนวน 3 อัน อันละ 180 บาท เป็นเงิน 540 บาท
งบประมาณ 14,940.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองยายแม็ม
รวมงบประมาณโครงการ 37,150.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................