แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ชมรมอสม. บ้านหินคอกควาย
- 1. ประชุมรายละเอียด
- ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการแก่ ผู้นำชุมชน สมาชิกอบต. อสม. แกนนำต่างๆ และแต่งตั้งคณะทำงานลงสุ่มประเมินสำรวจลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน
- ค่าหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 20 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 500.00 บาท - 2. ส่งเสริมให้ประชาชนร่วมกันทำความสะอาดบ้านเรือนและชุมชนทุกวันศุกร์และให้ อสม. รายงานผล ตามแบบ ปล.๑รายละเอียด
- ค่าถ่ายเอกสารแบบสำรวจลูกน้ำยุงลาย (ปล.๑) (หน้า-หลัง) จำนวน 2,000 แผ่น แผ่นละ 1 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ป้องกันไข้เลือดออกขนาด 1 x 3 เมตร จำนวน 4 ผืน ผืนละ 450 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
งบประมาณ 4,000.00 บาท - 3. ส่งเสริมความรู้รายละเอียด
- ส่งเสริมความรู้โรคไข้เลือกออกแก่ประชาชนทุกครัวเรือน
- ประชาสัมพันธ์ แจกแผ่นพับ แจกทรายอะเบททุกครัวเรือนเพื่อควบคุมลูกน้ำก่อนฤดูฝน
- ในกรณีพบผู้ป่วยทรายอะเบท สเปรย์กำจัดยุง และโลชั่นทากันยุง
- ค่าจ้างถ่ายเอกสารแผ่นพับ (หน้า-หลัง) กระดาษสีจำนวน 700 แผ่น แผ่นละ 4 บาท เป็นเงิน 2,800 บาท
- ค่าทรายจำกัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 5 ถัง ถังละ 3,600 บาท เป็นเงิน 18,000 บาท
- ค่าโลชั่นทากันยุง จำนวน 2,000 บาท ซองละ 5 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
- ค่าสเปรย์จำกัดยุง จำนวน 50 กระป๋อง กระป๋องละ 65 บาท เป็นเงิน 3,250 บาท
งบประมาณ 34,050.00 บาท - ส่งเสริมความรู้โรคไข้เลือกออกแก่ประชาชนทุกครัวเรือน
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
รวมงบประมาณโครงการ 38,550.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................