แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. ประชุมรายละเอียด
- ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการแก่ผู้นำชุมชน สมาชิกอบต. อสม. แกนนำต่างๆ และแต่งตั้งคณทำงานลงสุ่มประเมินสำรวจลูกน้ำยุงลายในแต่ละหมู่บ้าน
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
งบประมาณ 750.00 บาท - 2. ส่งเสริมให้ประชาชนร่วมกันทำความสะอาดบ้านเรือนและชุมชนทุกวันศุกร์รายละเอียด
- ส่งเสริมให้ประชาชนร่วมกันทำความสะอาดบ้านเรือนและชุมชนทุกวันศุกร์ และให้อสม.รายงานผลตามแบบ ปล.1
- ค่าจัดจ้างถ่ายเอกสารแบบสำรวจลูกน้ำยุงลาย (ปล.1) หน้า-หลัง จำนวน 2,000 แผ่น แผ่นละ 1 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.5 x 2 เมตร จำนวน 6 หมู่บ้าน หมู่บ้านละ 1 ผืน ผืนละ 450 บาท เป็นเงิน 2,700 บาท
งบประมาณ 4,700.00 บาท - 3. ส่งเสริมความรู้โรคไข้เลือดออกแก่ประชาชนรายละเอียด
- ประชาสัมพันธ์ แจกแผ่นพับแก่ประชาชนทุกครัวเรือน
- ในกรณีพบผู้ป่วยแจกทรายอะเบท สเปรย์กำจัดยุง และโลชั่น
- ค่าจัดจ้างถ่ายเอกสารแผ่นพับ หน้า-หลัง จำนวน 1,500 แผ่น แผ่นละ 2 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าทรายกำจัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 3 ถัง ถังละ 4,500 บาท เป็นเงิน 13,500 บาท
- ค่าโลชั่นทากันยุง จำนวน 1,500 ซอง ซองละ 5 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
- ค่าสเปรย์กำจัดยุง จำนวน 100 กระป๋อง กระป๋องละ 65 บาท เป็นเงิน 6,500 บาท
งบประมาณ 30,500.00 บาท - ประชาสัมพันธ์ แจกแผ่นพับแก่ประชาชนทุกครัวเรือน
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2565 ถึง 31 สิงหาคม 2565
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนา
รวมงบประมาณโครงการ 35,950.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................