กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี รหัส กปท. L2971

อำเภอกะพ้อ จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการตั้งครรภ์ดี ลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย ปลอดโรคไวรัสโคโรน่า 2019
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง
3.
หลักการและเหตุผล

ท่ามกลางมหันตภัยใหม่ของโลก นั้นคือการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ที่ทำให้ประชาชนทั่วโลก มีผู้ติดเชื้อและเสียชีวิตจากการติดเชื้อจำนวนมากมายมหาศาล รวมไปถึงจุดเล็กๆในแผนที่โลก หมู่บ้านที่รับผิดชอบในเขตโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง ตำบลกะรุบี อำเภอกะพ้อ จังหวัดปัตตานี ที่ได้รับผลกระทบจากการระบาดครั้งนี้ร่วมด้วยซึ่งโรคนี้เกิดได้ ในทุกกลุ่มทุกเพศและทุกวัย รวมไปถึง 'หญิงตั้งครรภ์' นับเป็นอีกหนึ่งกลุ่มเสี่ยงที่พบการติดเชื้อ และเสียชีวิต ได้เพิ่มมากกว่ากลุ่มอื่น จากการศึกษา พบว่าผลของโรคโควิด-19 ต่อการตั้งครรภ์ ทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลายระบบได้แก่ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกําหนด ติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมองทารก ต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเท่านั้นตกเลือดหลังคลอดได้ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ติดเชื้อรุนแรง ต้องเข้ารับการรักษาในแผนกผู้ป่วยวิกฤติ และเสียชีวิต นอกจากนี้ยังพบ มีการทําลายของระบบประสาทและสมอง ทําให้มีอาการของระบบประสาทที่รุนแรง และยังส่งผลต่อภาวะแทรกซ้อนในทารก ได้แก่ เกิดการแท้งและเสียชีวิตในครรภภ์หรืออาจพบทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนดได้ 15.1% นอกจากนี้การตั้งครรภ์ทําให้โรคโควิด-19มีความรุนแรงมากขึ้น ในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อโควิด-19มีอัตราการรักษา ในแผนก ผู้ป่วยวิกฤติสูงกว่าคนปกติ 3 เท่า และอัตราการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ สูงกว่า 1.7 เท่าและยังมีการศึกษาอีกว่าการติดเชื้อโควิด-19จากมารดาสู่ทารกในครรภ์ โดยการตรวจเลือดจากสายสะดือ น้ำคร่ำ น้ำนม สารคัดหลั่งในช่องคลอด และอุจจาระทารก พบว่าอัตรา การติดเชื้อโควิด-19 จากมารดาสู่ทารกพบได้ ร้อยละ 3.2-5.3
ในสถานการณ์ที่ยากลำบากนี้ การป้องกันหญิงตั้งครรภ์ไม่ให้ติดเชื้อ โควิด-19และมีการฝากครรภ์ ตามเกณฑ์จึงสำคัญ ที่สุด พร้อมมีความรู้ในการดูแลครรภ์ตนเอง ให้มีคุณภาพ ลูกเกิดรอด สุขภาพดี และแม่ปลอดภัยจากการคลอดและโรคโควิท19 ซึ่งระบบการดูแลหญิงตั้งครรภ์แนวใหม่ กระทรวงสาธารสุขนั้น ให้มีการฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์ ครั้งที่ 1 เมื่ออายุครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ ครั้งที่ 2 เมื่ออายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ครั้งที่ 3 เมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ครั้งที่ 4 เมื่ออายุครรภ์ 30-34 สัปดาห์ และครั้งที่ 5 เมื่ออายุครรภ์ 36-40สัปดาห์ในแต่ละครั้งของการนัดตรวจครรภ์ จะกำหนดบริการพื้นฐานที่จำเป็นและเป็นประโยชน์ต่อสตรีตั้งครรภ์ มีการคัดกรองปัญหาสุขภาพที่ส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์รวมไปถึงการตรวจคัดกรองโควิท 19 ด้วยชุดตรวจโควิด-19 แบบเร่งด่วนAntigen Test Kit (ATK) เพื่อให้ตลอดการตั้งครรภ์ ไม่มีการติดเชื้อโควิท 19 และเป็นหญิงตั้งครรภ์คุณภาพ ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง ในการนี้โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็งจึงได้ดำเนินโครงการ ตั้งครรภ์ดี ลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย ปลอดโรคไวรัสโคโรน่า 2019(Co-vid 19 ) ปีงบประมาณ 2565

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เตรียมพร้อมคลินิกฝากครรภ์ปลอดโรค ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
    รายละเอียด

    2.1 เตรียมพร้อมคลินิกรับฝากครรภ์ปลอดโรค ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19)
    2.1.1 จัดระบบการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค ทั้งจากผู้ให้และผู้รับ บริการ ให้มีจุดคัดกรอง มีอุปกรณ์ป้องกัน เช่น ทุกคนสวมหน้ากากอนามัย มีแผงพลาสติกกั้นมีเจลแอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อบริการก่อนและหลังการสัมผัสสิ่งต่างๆ 2.1.2 ตรวจคัดกรองโควิท 19 ด้วยชุดตรวจโควิด-19 แบบเร่งด่วน  Antigen Test Kit (ATK) ทุกครั้งก่อนการเข้าตรวจในคลินิกฝากครรภ์
    2.2 .กิจกรรมค้นหาหญิงตั้งครรภ์เร็ว ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ มีวิธีดำเนินการดังนี้ 2.2.1  ให้ความรู้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) และผลของการฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เป้าหมาย  อสม. หญิงวัยเจริญพันธุ์ และมารดาตั้งครรภ์ จำนวน 30 คน 2.1 เตรียมพร้อมคลินิกรับฝากครรภ์ปลอดโรค ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19)
    2.1.1 จัดระบบการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค ทั้งจากผู้ให้และผู้รับ บริการ ให้มีจุดคัดกรอง มีอุปกรณ์ป้องกัน เช่น ทุกคนสวมหน้ากากอนามัย มีแผงพลาสติกกั้นมีเจลแอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อบริการก่อนและหลังการสัมผัสสิ่งต่างๆ 2.1.2 ตรวจคัดกรองโควิท 19 ด้วยชุดตรวจโควิด-19 แบบเร่งด่วน  Antigen Test Kit (ATK) ทุกครั้งก่อนการเข้าตรวจในคลินิกฝากครรภ์
    2.2 .กิจกรรมค้นหาหญิงตั้งครรภ์เร็ว ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ มีวิธีดำเนินการดังนี้ 2.2.1  ให้ความรู้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) และผลของการฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เป้าหมาย  อสม. หญิงวัยเจริญพันธุ์ และมารดาตั้งครรภ์ จำนวน 30 คน 2.1 เตรียมพร้อมคลินิกรับฝากครรภ์ปลอดโรค ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19)
    2.1.1 จัดระบบการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค ทั้งจากผู้ให้และผู้รับ บริการ ให้มีจุดคัดกรอง มีอุปกรณ์ป้องกัน เช่น ทุกคนสวมหน้ากากอนามัย มีแผงพลาสติกกั้นมีเจลแอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อบริการก่อนและหลังการสัมผัสสิ่งต่างๆ 2.1.2 ตรวจคัดกรองโควิท 19 ด้วยชุดตรวจโควิด-19 แบบเร่งด่วน  Antigen Test Kit (ATK) ทุกครั้งก่อนการเข้าตรวจในคลินิกฝากครรภ์
    2.2 .กิจกรรมค้นหาหญิงตั้งครรภ์เร็ว ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ มีวิธีดำเนินการดังนี้ 2.2.1  ให้ความรู้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) และผลของการฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เป้าหมาย  อสม. หญิงวัยเจริญพันธุ์ และมารดาตั้งครรภ์ จำนวน 30 คน 2.1 เตรียมพร้อมคลินิกรับฝากครรภ์ปลอดโรค ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19)
    2.1.1 จัดระบบการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค ทั้งจากผู้ให้และผู้รับ บริการ ให้มีจุดคัดกรอง มีอุปกรณ์ป้องกัน เช่น ทุกคนสวมหน้ากากอนามัย มีแผงพลาสติกกั้นมีเจลแอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อบริการก่อนและหลังการสัมผัสสิ่งต่างๆ 2.1.2 ตรวจคัดกรองโควิท 19 ด้วยชุดตรวจโควิด-19 แบบเร่งด่วน  Antigen Test Kit (ATK) ทุกครั้งก่อนการเข้าตรวจในคลินิกฝากครรภ์
    2.2 .กิจกรรมค้นหาหญิงตั้งครรภ์เร็ว ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ มีวิธีดำเนินการดังนี้ 2.2.1  ให้ความรู้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) และผลของการฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เป้าหมาย  อสม. หญิงวัยเจริญพันธุ์ และมารดาตั้งครรภ์ จำนวน 30 คน – ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40คน ๆ ละ50.- บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อเป็นเงิน 2,000 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน  40คน ๆ ละ 25.- บาท/มื้อ  จำนวน  2 มื้อ เป็นเงิน2,000 บาท - ค่าวัสดุสำนักงาน 3,000  บาท
    - ค่าป้ายโครงการขนาด 1X2 เงิน เมตร จำนวน 1 ป้าย            เป็นงิน 700 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร          จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 300บาท    เป็นเงิน 3,000 บาท รวมเป็นเงิน 10,700 บาท 2.2.2 ให้หญิงตั้งครรภ์ ได้รับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) อย่างน้อย 2 เข็ม

    2.3 จัดกิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่แบบ on site ในคลินิก
    – ค่าอาหาร-กลางวัน จำนวน 10 คน ๆ ละ50.- บาท/มื้อ จำนวน  1  มื้อ            เป็นเงิน 500 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม          จำนวน  10 คน ๆ ละ 25.- บาท/มื้อ  จำนวน  2 มื้อ เป็นเงิน 500 บาท - ค่าวัสดุสำนักงาน    1,500  บาท รวมเป็นเงิน 2,500 บาท 2.4การเยี่ยมหลังคลอด – ค่าชุดเยี่ยม หลังคลอด
    จำนวน 10  ชุดๆละ 200 บาท    เป็นเงิน 2,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 15,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ 5,6,8

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 15,200.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. หญิงตั้งครรภ์ได้รับความรู้และสามารถดูแลสุขภาพได้อย่างเหมาะสมในช่วงที่มีการระบาดของโรค ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19)
  2. มีการฝากครรภ์ตามเกณฑ์คุณภาพการฝากครรภ์
  3. ลูกเกิดรอดและแม่ปลอดภัยจากการคลอดและ โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19)
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี รหัส กปท. L2971

อำเภอกะพ้อ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี รหัส กปท. L2971

อำเภอกะพ้อ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 15,200.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................