แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.ชื่อ...........................สกุล....................................โทร....................................
2.ชื่อ...........................สกุล....................................โทร....................................
3.ชื่อ...........................สกุล....................................โทร....................................
4.ชื่อ...........................สกุล....................................โทร....................................
5.ชื่อ...........................สกุล....................................โทร....................................
ด้วยปัจจุบันสังคมไทยได้ก้าวเข้าสู่การเป็นสังคมผู้สูงอายุ มีประชากรกลุ่มสูงอายุเพิ่มขึ้นจำนวนมาก พบผู้สูงอายุในชุมชนมีการเปลี่ยนแปลงทางด้านสุขภาพจากภาวะการเจ็บป่วยเรื้อรัง จำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง และนอกจากกลุ่มผู้สูงอายุแล้วยังมีกลุ่มผู้ป่วยติดเตียง ผู้พิการ ที่ถือเป็นกลุ่มเปราะบาง ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง บางรายประสบปัญหาการขับถ่ายที่ไม่สามารถควบคุมได้จำเป็นต้องใช้ผ้าอ้อม แผนรองซับการขับถ่าย ต้องมีการเปลี่ยนบ่อยๆเพื่อลดความเปียกชื้นและภาวะแทรกซ้อนทางสุขภาพที่จะตามมาได้กอร์ปกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้กำหนดสิทธิประโยชน์ใหม่ ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แผ่นรองซับการขับถ่าย สำหรับผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง ผู้มีปัญหากลั้นขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ นั้นซึ่งจากการประสานข้อมูลกับหน่วยบริการสาธารณสุข พบว่าในพื้นที่ ตำบล ............ อำเภอ ........ มีผู้ป่วยสูงอายุจำนวน ..........คน คนและเป็นผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพติดบ้านติดเตียงจำนวน ......... คน ผู้พิการในพื้นที่จำนวน ........... คน และมีผู้ป่วยมีปัญหาการกลั้นขับถ่ายไม่ได้จำนวน ..... คน กลุ่มเหล่านี้ถือเป็นกลุ่มเปราะบางที่จำเป็นต้องได้รับการช่วยเหลืออย่างต่อเนื่อง ระยะยาว
ฉะนั้นเพื่อให้กลุ่มบุคคลและผู้ป่วยเหล่านี้ ได้รับการดูแลช่วยเหลือให้มีสุขอนามัยที่ดี มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ไม่เกิดปัญหาสุขภาพที่ซ้ำซ้อน อีกทั้งลดภาระค่าใช้จ่ายของครอบครัว (ชื่อหน่วยงาน )................ ได้จัดทำ “โครงการดูแลบุคคลมีภาวะพึ่งพิงที่มีปัญหาการกลั้นอุจจาระเข้าถึงชุดสิทธิประโยชน์ผ้าอ้อมสำเร็จรูป” ขึ้น
-
1. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงชุดสิทธิประโยชน์ของผู้ที่มีปัญหาไม่สามารถกลั้นปัสสาวะและอุจจาระได้ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุและบุคคลที่มีปัญหาภาวะกลั้นอุจจาระและปัสสาวะได้รับผ้าอ้อมสำเร็จรูปขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. สำรวจกลุ่มที่มีคะแนน adl ต่ำกว่า 0-6 คนและบุคคลที่มีภาวะผิดปกติการกลั้นปัสสาวะและอุจจาระรายละเอียด
1.ประสาน รพ.สต.เพื่อประเมิน adl ต่ำกว่า 0-6 คะแนน และมีปัญหาการกลั้นอุจจาระ/ปัสสาวะ
2.ผู้จัดการระบบ (CM) จัดทำแผนการดูแลส่วนบุคคล( CP) โดยผู้สูงอายุและบุคคลปัญหาการกลั้นอุจจาระ/ปัสสาวะถูกระบุภาวะโรคดังกล่าวในแผนการดูแล
3.คัดเลือกเฉพาะ โดยผู้สูงอายุและบุคคลปัญหาการกลั้นอุจจาระ/ปัสสาวะงบประมาณ 0.00 บาท - 2. จัดหาผ้าอ้อมสำเร็จรูปหรือซักได้แก่ผู้ที่ภาวะผิดปกติการกลั้นปัสสาวะและอุจจาระรายละเอียด
ศูนย์พัฒนาคุณภาพ จัดหา ผ้าอ้อม จำนวน 3 ชิ่น/คน/วัน ค่าใช้จ่าย
1.กลุ่มก. ผ้าอ้อมสำเร็จรูปหรือซักได้ 3ชิ้น/วัน x ....... วันx จำนวน.............คน x .....ราคาตามการสอบเทียบ บาท/ชิ้น เท่ากับ.....................บาท
2.กลุ่ม ข. ผ้าอ้อมสำเร็จรูปหรือซักได้ 3ชิ้น/วัน x ...... วันx จำนวน.............คน x .....ราคาตามการสอบเทียบ บาท/ชิ้น เท่ากับ.....................บาทหมายเหตุ แนบ CP เฉพาะ บุคคลที่ต้องใช้ ผ้าอ้อมสำเร็จรูป
หากมีการใช้งบ LTC มาใช้จ่ายค่าผ้าอ้อม ให้หักลบออกจากจำนวนเงินในโครงการ.งบประมาณ 1.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 11 พฤษภาคม 2565 ถึง 12 พฤษภาคม 2566
ตำบล...............อำเภอ...............จังหวัด..................
รวมงบประมาณโครงการ 1.00 บาท
8.1 ผู้ที่มีปัญหากลั้นปัสสาวะและอุจจาระได้รับผ้าอ้อมสำเร็จรูป
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................