กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง รหัส กปท. L7890

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอสม.ต้นแบบ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดพุง ลดโรค ประจำปี 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข เทศบาลตำบลพะตง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้สมาชิก อสม. มีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพเรื่องโรค อ้วน ลงพุง และโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
    ตัวชี้วัด : 1. อสม. มีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพเรื่องโรคอ้วนลงพุง และโรคเรื้อรังไม่ติดต่อเพิ่มขึ้นร้อยละ 80 2. สามารถลดรอบเอวได้ร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1. วางแผนการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 57 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ 35 บาท เป็นเงิน 1,995 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 3 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ  35 บาท เป็นเงิน 105  บาท
    งบประมาณ 2,100.00 บาท
  • 2. กิจกรรมอบรมในรูปแบบรรยาย/สาธิต เรื่องการดูแลสุขภาพ โรคอ้วน และโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
    รายละเอียด
    • ค่าสมุดบันทึกสุขภาพ จำนวน 57 เล่ม เล่มละ 50 บาท เป็นเงิน 2,850 บาท
    • ค่าไวนิลโครงการ ขนาด 1 × 2 เมตร เป็นเงิน240 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 5๗ คน จำนวน ๔ มื้อ มื้อละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๑๑,๔๐๐ บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่และวิทยากร จำนวน ๑5 คน จำนวน ๔ มื้อ มื้อละ ๕๐ บาท เป็นเงิน 3,๐๐๐  บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน สำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 5๗ คน คนละ ๒ มื้อ มื้อละ ๒๕๐ บาท เป็นเงิน 28,500 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน สำหรับเจ้าหน้าที่และวิทยากร จำนวน 15 คน คนละ ๒ มื้อ มื้อละ ๒๕๐ บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
    • ค่าอาหารเย็น สำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 5๗ คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ ๒๕๐ บาท เป็นเงิน 14,250 บาท
    • ค่าอาหารเย็น สำหรับเจ้าหน้าที่และวิทยากร จำนวน 15 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ ๒๕๐ บาท เป็นเงิน 3,750 บาท
    • ค่าวิทยากรบรรยาย จำนวน 2 คน คนละ 3ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าวิทยากรภาคปฏิบัติประจำฐาน จำนวน 6 คน คนละ 3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 10,800 บาท
    • ค่าที่พักสำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 57 คน คนละ 1 คืน คืนละ 500 บาท เป็นเงิน 28,500 บาท
      • ค่าที่พักสำหรับเจ้าหน้าที่และวิทยากร จำนวน 15 คน คนละ 1 คืน คืนละ 500 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
    • ค่าใช้จ่ายอื่นๆ เช่นกระดาษปรู๊ฟ ปากกาเคมี ฯลฯ จำนวน 860 บาท
    งบประมาณ 122,750.00 บาท
  • 3. กิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างต่อเนื่อง
    รายละเอียด

    3.1 กิจกรรม อสม. ชวนวิ่งทุกวันเสาร์ เวลา 05.00 น. ระยะทาง 4.5 กิโลเมตร
        3.2 กิจกรรม อสม. ชวนเต้น สัปดาห์ละ 4 ครั้ง ณ อาคารอเนกประสงค์ เทศบาลตำบลพะตง เวลา 18.00 น.
        3.3 กิจกรรมปลูกผักปลอดสารพิษในครัวเรือน     3.4 กิจกรรมหน้าบ้านน่ามอง ส่งเสริมกิจกรรมทางกาย

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม เพื่อสุขภาพ สำหรับผู้ร่วมกิจกรรมและเจ้าหน้าที่ 60 คน คนละ 35 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน  2,100 บาท
    • ค่าวิทยากรในการติดตามประเมินผล จำนวน 1 คน จำนวน 1 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 600 บาท
    • กระดาษ A 4 จำนวน 1 รีม เป็นเงิน 125 บาท
    • ค่าใช้จ่ายอื่นๆ จำนวน 300 บาท
    งบประมาณ 3,125.00 บาท
  • 5. 5. สรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด
    • ค่าเข้าเล่มรายงานผลการดำเนินโครงการ จำนวน 2 เล่ม เล่มละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    • กระดาษ A 4 จำนวน 1 รีม เป็นเงิน 125 บาท
    งบประมาณ 525.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 27 ส.ค. 2568 ถึง 27 ส.ค. 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ในเขตพื้นที่เทศบาลตำบลพะตง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 128,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง รหัส กปท. L7890

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง รหัส กปท. L7890

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 128,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................