กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา รหัส กปท. L5190

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจัดการขยะและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลเทพา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เทศบาลตำบลเทพา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีการคัดแยกขยะ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละครัวเรือนที่มีการคัดแยกขยะ
    ขนาดปัญหา 32.60 เป้าหมาย 55.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนครัวเรือนที่มีปัญหาขยะลง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละครัวเรือนที่มีปัญหาขยะ
    ขนาดปัญหา 62.10 เป้าหมาย 50.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนหน่วยงานที่มีนโยบายจัดการขยะ
    ตัวชี้วัด : จำนวนหน่วยงาน/องค์กรที่มีนโยบายจัดการขยะที่ถูกต้อง(แห่ง)
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 4.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การสร้างความเข้มแข็งให้กับชุมชนเวทีคืนข้อมูลกับชุมชนเพื่อการจัดการขยะ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 2. การมีนโยบายสาธารณะหรือกติกาชุมชน
    รายละเอียด
    • การมีกติกาหรือข้อตกลงของหมู่บ้าน เรื่อง การห้ามทิ้งขยะ เป็นต้น
    • การมีแผนงานหรือโครงการเกี่ยวกับการจัดการขยะขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น โรงเรียน

      รายละเอียดค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    • ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ (ขนาด 1x2.5 เมตร) จำนวน 3 ป้าย ๆละ 375 บาท เป็นเงิน 1,125 บาท
    งบประมาณ 2,125.00 บาท
  • 3. รณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์
    รายละเอียด

    รณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์ จำนวน 50 คน

    รายละเอียดค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
    • ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ (ขนาด 1x2.5 เมตร) จำนวน 5 ป้าย ๆละ 375 บาท เป็นเงิน 1,875 บาท
    • เอกสารเผยแพร่ จำนวน 3,000 บาท
    งบประมาณ 6,125.00 บาท
  • 4. การพัฒนาทักษะการคัดแยกขยะที่ถูกต้อง
    รายละเอียด

    กลุ่มที่ 1. การพัฒนาทักษะการจัดการขยะตามหลัก 7 R (Reduce Re-use Recycle Repair ) และความปลอดภัยในการคัดแยกขยะ แก่ประชาชนในครัวเรือน จำนวน 70 คน

    รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 70 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 2 คน ๆละ 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    • ค่าเอกสารการอบรม จำนวน 70 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท

    กลุ่มที่ 2. การพัฒนาทักษะการจัดการขยะตามหลัก 7 R (Reduce Re-use Recycle Repair )และความปลอดภัยในการคัดแยกขยะ แก่เยาวชนและนักเรียน จำนวน 70 คน

    รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 70 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คน ๆละ 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    • ค่าเอกสารการอบรม จำนวน 70 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    งบประมาณ 33,000.00 บาท
  • 5. การมีสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพ
    รายละเอียด

    ก. จัดตั้งครอบครัวต้นแบบจัดการขยะแบบครบวงจร- ประเมินครอบครวและโรงเรียน

    • ค่าแบบประเมินครอบครัว/โรงเรียนต้นแบบการจัดการขยะ เป็นเงิน 1,000 บาท
    • ค่าประกาศนียบัตรพร้อมกรอบ จำนวน 20 ชุดๆละ 200 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท

    ข. การนำเศษอาหารหรือผักจัดทำปุ๋ยหมักหรือการเพาะเลี้ยงไส้เดือนดิน เชื่อมโยงกับกลุ่มเกษตรกรเพาะปลูกอินทรีย์

    อบรมเชิงปฏิบัติการการนำขยะกลับมาใ้ช้ประโยชน์จำนวน 70 คน

    รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 70 คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 2 คน จำนวน 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    • ค่าวัสดุในการอบรม เช่น เศษผัก ผลไม้ น้ำหมัก EM. กากน้ำตาล และภาชนะในการสาธิต เป็นเงิน 5,000 บาท
    • ถังพลาสติกพร้อมฝา ขนาดความจุ16 แกลลอน จำนวน 10 ลูก ๆละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
    งบประมาณ 25,000.00 บาท
  • 6. การพัฒนาระบบและกลไกด้านการจัดการขยะ
    รายละเอียด
    • การจัดตั้งธนาคารขยะชุมชน หรือ ธนาคารขยะในหน่วยงาน
    • กลไกสภาเยาวชนจัดการขยะในชุมชน
    • การมีกลไกเฝ้าระวังจุดเสี่ยงต่อการทิ้งขยะสมสมในชุมชน เช่น ที่รกร้างว่างเปล่า ที่ลับตาผู้คน ที่ดินซึ่งมีการนำสิ่งของมาทิ้งประจำ เป็นต้น
    งบประมาณ 24,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลตำบลเทพา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 91,250.00 บาท

หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ชุมชนสะอาด ประชาชนปลอดภัย และมีการจัดการขยะแบบมส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนปัญหาขยะลดลง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา รหัส กปท. L5190

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา รหัส กปท. L5190

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 91,250.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................